79266990https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=F3E85264F90187B0&s=6BD79411FD4B256A診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項<p><span style="background-color: rgb(255, 255, 255);">一、申請資格及應備證件(供核對及影印留存)：</span></p><p> ◎病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。</p><p><span id="isPasted" style='color: rgb(65, 65, 65); font-family: Arial, "Helvetica Neue", Helvetica, 微軟正黑體; font-size: 14px; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; display: inline !important; float: none;'> ◎首次申請診斷證明書者，除下列應備證件外，請另攜帶健保卡。</span></p><p> ◎本院對任何代申請案件，如認為與(申請理由不符)或(用意不明)時，則應申請患者親自辦理，或透過司法程序，始予發給。</p><table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;"><thead><tr><th scope="row">申請人</th><th scope="col">應備證件</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">本人申請</th><td><ul><li>身分證或其他足以證明身分之文件正本</li></ul>* 其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等<br>* 外籍人士須具備護照或居留證正本</td></tr><tr><th scope="row">代理人申請</th><td><ul><li>病人身分證正本</li><li>代理人身分證正本</li><li>病人之委託同意書正本</li></ul>* 外籍人士須具備護照或居留證正本</td></tr><tr><th scope="row">法定代理人申請<br>(未成年者、受監護宣告者)</th><td><p id="isPasted">1.未成年者：(自112年1月1日起，依我國民法第12條規定，滿十八歲為成年。)</p><ul id="isPasted"><li>病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本）</li><li>法定代理人身分證正本</li><li>與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)</li></ul><p>2.法受監護宣告者：</p><ul><li>病人身分證正本</li><li>監護人或共同執行醫療相關職務範圍之全體共同監護人身分證正本</li><li>與病人關係證明文件(法院裁定書正本及裁定確定證明書正本；或記載有監護人姓名的戶口名簿正本或戶籍謄本正本)</li></ul><p>* 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本</p><p>* 外籍人士須具備護照或居留證正本</p></td></tr><tr><th scope="row">具繼承權者申請<br>(其配偶、直系親屬、兄弟姊妹或法定代理人)</th><td><ul><li>具繼承權者身份證正本</li><li>與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)</li><li>病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)</li></ul>* 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本<br>* 外籍人士須具備護照或居留證正本</td></tr></tbody></table><p>二、受理時段(國定例假日不提供服務)：</p><div style="margin-left: 40px;">1.週一至週五：</div><div style="margin-left: 40px;"> 上午至下午：8:00～17:00。</div><div style="margin-left: 40px;">2.週六：<br> 上午：8:00～12:00。</div><p>三、作業時間：</p><div style="margin-left: 40px;">1.檢驗報告：以當日發給為原則；檢查報告：做完檢查後7-10個工作天。<br>2.病歷複製本：申請日起最遲不超過7個工作天。(出院病人，請於出院後5個工作天再行申請出院病歷摘要複製本)<br>3.出生證明書(英文)、死亡證明書(英文)：申請日起5個工作天。<br>4.上述作業時間，若有特殊狀況將與申請人協商取件時間。</div><p>四、洽詢電話：中興院區(02)2552-3234、仁愛院區(02)2709-3600、和平院區(02)2388-9595、</p><p> 婦幼院區(02)2391-6470、忠孝院區(02)2786-1288、陽明院區(02)2835-3456、</p><p> 松德院區(02)2726-3141、林森院區(02)2591-6681、中醫昆明院區(02)2388-7088。</p><p>五、網路申辦：</p><div style="margin-left: 40px;">1.申請項目：醫療費用證明(中、英文)、限已開立過診斷證明書、檢驗(查)報告、出院病歷摘要影本、病歷影印。<br>2.<span style='color: rgba(0, 0, 0, 0.87); font-family: Roboto, "Helvetica Neue", sans-serif; background-color: rgb(250, 250, 250);'>網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。</span><br><strong>(取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。)</strong></div><p>六、資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。</p><p>七、保險公司查詢病歷資料申請作業：</p><p style="margin-left: 40px;">1.國內保險公司病歷資料申請為對象，凡在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。</p><p style="margin-left: 40px;">2.依據臺北市政府衛生局114年7月28日「臺北市立醫療院所醫療收費基準」函之修正規定辦理。<strong>本院</strong><strong>自114年8月1日起，調整「保險公司病歷查詢費」為1,500元。</strong></p><p>八、表單下載：<a href="https://www-ws.gov.taipei/Download.ashx?u=LzAwMS9VcGxvYWQvNDQ2L3JlbGZpbGUvMjIwMjYvMzcwNTI4Ny82NzhlOWY0YS04OWIzLTRiYmYtOTM2NC0xNTBkMDljZjgxNzgucGRm&n=55eF5q236LOH5paZ55m857Wm55Sz6KuL5ZauMTEzMDYyNC5wZGY%3d&icon=..pdf" title="病歷資料發給申請單">病歷資料發給申請單</a>、<a href="https://www-ws.gov.taipei/Download.ashx?u=LzAwMS9VcGxvYWQvNDQ2L3JlbGZpbGUvMjIwMjYvMzcwNTI4Ny80NjU3ZWUzNS1lOGEwLTQ2YWUtOTM2MC1hMDNiYTkxYTMzYzAucGRm&n=55eF5q236LOH5paZ55Sz6KuL5aeU6KiX5pu4MTExMTAwMy5wZGY%3d&icon=..pdf" title="病歷資料申請委託書">病歷資料申請委託書</a>、<a href="https://www-ws.gov.taipei/Download.ashx?u=LzAwMS9VcGxvYWQvNDQ2L3JlbGZpbGUvMjIwMjYvMzcwNTI4Ny9kMGU0Mjc3Ni1mMzhiLTRiZDgtYWI2MS04NjA3MDUzZDczMTkucGRm&n=6Iux5paH5Ye655Sf6K2J5piO55Sz6KuL5pu4MTE0MDgxOC5wZGY%3d&icon=..pdf" title="英文出生證明申請書">英文出生證明申請書</a>、<a href="https://www-ws.gov.taipei/Download.ashx?u=LzAwMS9VcGxvYWQvNDQ2L3JlbGZpbGUvMjIwMjYvMzcwNTI4Ny82ZDQ4Nzc4ZC0zYTkyLTRhYWQtYWEyZi1kOTEwYzE4NDc2YTgucGRm&n=55eF5q236LOH5paZ6Kq%2f6Zax5o6I5qyK5pu4KOS%2fnemaquWFrOWPuOWwiOeUqCkxMTQwNjI3KOS%2fruato%2beJiCkucGRm&icon=..pdf" title="病歷資料調閱授權書(保險公司專用)">病歷資料調閱授權書(保險公司專用)</a>。</p><p>九、申請項目及注意事項：<strong>本院自114年5月15日起，非本國籍無健保對象，其醫療費用依醫院本國人自費醫療收費標準1.3倍計價。(不分是否為健保給付項目) </strong></p><table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;"><thead><tr><th scope="row">申請項目</th><th scope="col">辦理流程</th><th scope="col" style="width: 12.9394%;">費 用</th><th scope="col" style="width: 39.1373%;">注意事項</th><th scope="col" style="width: 2.9556%;">掛號</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">一般診斷證明書<br>（中文）</th><td colspan="1" rowspan="7"><div>一、首次申請：依據醫師法第11條：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」開立診斷書，病人應親自就醫。<br><strong>*</strong><strong>如病人本人因特殊狀況無法親自到院申請，代理人得持病人親自簽署之委託書到院辦理，原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師依照原病歷記載開立。</strong></div>1.門診病人：於門診掛號看診，由醫師診斷後開立。<div>2.急診病人：於急診就醫當時申請，由醫師診斷後開立。<br>3.住院病人：住院治療期間請洽病房護理站辦理。</div><div>二、已開立過：申請時無須掛號，請至各院區醫事課專責櫃檯辦理。</div><div>三、<a href="http://websrv01.tpech.gov.tw/OnlineApplication/" title="網路申辦">網路申辦</a>(限已開立過) </div></td><td style="width: 12.9394%;">1.每份100元<br>2.影印本每份15元</td><td colspan="1" rowspan="2" style="width: 39.1373%;">一、急診病人：<br>若離院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請親自至原就診院區掛號門診或急診申請。原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。【備註：依各院區醫師實際開診情形而調整】<br>二、住院病人：<br>若出院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請親自至原就診院區掛號門診申請。原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。<br>三、如需申請一般診斷證明書(英文)，另需出示英文姓名之證件正本(護照或居留證)。</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">一般診斷證明書<br>（英文）</th><td style="width: 12.9394%;">1.每份200元<br>2.影印本每份15元</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">出生證明書<br>（中文）</th><td style="width: 12.9394%;">首次開立：<br>1.前三份20元<br>2.第四份起每份15元<br>--------------------------<br>3.影印本每份15元</td><td colspan="1" rowspan="2" style="width: 39.1373%;">一、離院後首次申請出生證明書(英文)請至各院區醫事課專責櫃檯辦理，應備證件經確認俱全後，方可受理。<br>二、限民國96年1月1日以後在本院出生者，民國95年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。<br>三、申請出生證明書(英文)應備證件如下：<br>1.出生證明書(中文)正本<br>2.父母親及出生者身分證正本<br>3.戶口名簿或戶籍謄本正本<br>4.父母親及出生者護照正本<br>*如無出生證明書(中文)正本者，請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">出生證明書<br>（英文）</th><td style="width: 12.9394%;">1.每份200元<br>2.影印本每份15元</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">死亡證明書<br>（中文）</th><td style="width: 12.9394%;">首次開立：<br>1.前三份20元<br>2.第四份起每份15元<br>--------------------------<br>3.影印本每份15元</td><td colspan="1" rowspan="2" style="width: 39.1373%;">一、離院後首次申請死亡證明書(英文)請至各院區醫事課專責櫃檯辦理，應備證件經確認俱全後，掛號原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。<br>二、依法令規定，對非因病死亡或非在本院死亡者，本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」，交付家屬。非在本院死亡者，由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後，開立死亡證明書。非因病死亡者，由檢察官司法相驗後，開立死亡證明書。<br>三、申請死亡證明書(英文)應備證件如下：<br>1.病人英文姓名之證件(護照、居留證或英文戶籍謄本)<br>2.死亡證明書(中文)正本<br>3.具繼承權者身份證正本<br>4.與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)<br>5.病人除戶證明正本(除戶謄本)<br>*如無死亡證明書(中文)正本者，請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">死亡證明書<br>（英文）</th><td style="width: 12.9394%;">1.每份200元<br>2.影印本每份15元</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">驗傷診斷證明書</th><td style="width: 12.9394%;">1.每份300元<br>2.影印本每份15元</td><td style="width: 39.1373%;">一、請詳上述「申請資格及應備證件」。<br>二、首次申請者請出示身分證正本供核對。</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">就醫證明書</th><td>申請地點：各院區門、急診間。</td><td style="width: 12.9394%;">每份20元</td><td style="width: 39.1373%;">請詳上述「申請資格及應備證件」。</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">醫療費用證明<br>（中文）</th><td colspan="1" rowspan="2">一、申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。<br>二、<a href="http://websrv01.tpech.gov.tw/OnlineApplication/" title="網路申辦">網路申辦</a> </td><td style="width: 12.9394%;">1.每份50元<br>2.第二份起每份15元</td><td colspan="1" rowspan="2" style="width: 39.1373%;">請詳上述「申請資格及應備證件」。</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">醫療費用證明<br>（英文）</th><td style="width: 12.9394%;">1.每份200元<br>2.第二份起每份15元</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><td><div style="text-align: left;"><strong>自備格式外文體檢證明書</strong></div></td><td>申請地點：各院區一般(門診)體檢。</td><td style="width: 12.9394%;">每份600元</td><td style="width: 39.1373%;">依據臺北市政府衛生局114年12月22日「臺北市立醫療院所醫療收費基準」之修正規定辦理。</td><td style="width: 2.9556%;">是</td></tr><tr><th scope="row">病歷影印<br>(檢驗/查報告)</th><td colspan="1" rowspan="2">一、申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。<br>二、<a href="http://websrv01.tpech.gov.tw/OnlineApplication/" title="網路申辦">網路申辦</a> </td><td style="width: 12.9394%;">1.未看診僅影印病歷：<br>病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元。<br>2.看診當日同時影印病歷：<br>每頁4元(雙面影印計2頁)，免收基本費。</td><td colspan="1" rowspan="5" style="width: 39.1373%;">一、病人本人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請；院外死亡者，需出具死亡證明書正本或戶口名簿(除戶證明)正本。<br>二、保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。<br>三、「病歷摘要」之申請，需臨櫃確認申請區間及範圍，由醫師綜整病情摘述後提供。</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">出院病歷摘要影本</th><td style="width: 12.9394%;">1.每份50元<br>2.第二份起比照病歷影印每頁4元。</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">病歷摘要<br>（中文）</th><td colspan="1" rowspan="2">申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。</td><td style="width: 12.9394%;">每份400元</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">病歷摘要<br>（英文）</th><td style="width: 12.9394%;">每份600元</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr><tr><th scope="row">影像光碟複製（X光、CT、MRI）</th><td>申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。</td><td style="width: 12.9394%;">每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用)</td><td style="width: 2.9556%;">否</td></tr></tbody></table>[{"title":"病歷資料調閱授權書(保險公司專用)1140627(修正版)","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/7926699/337328cf-4026-421d-a9de-bda0cffbe52c.pdf"},{"title":"病歷資料發給申請單1130624","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/7926699/7be6dc61-7e1a-420a-aff6-4594ed91d370.pdf"},{"title":"病歷資料申請委託書1111003","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/7926699/3fb4e51d-4c56-48d5-a71e-fdc4d2e19c73.pdf"},{"title":"英文出生證明申請書1140818","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/7926699/aa904691-5eb6-4e59-a615-db95a253d45e.pdf"}][][][]臺北市立聯合醫院37052870https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=F3E85264F90187B0&s=0E6538F81DCEE5EF表單下載[{"title":"死亡證明書","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/5251765462.doc"},{"title":"費用緩繳申請","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/78259223775.pdf"},{"title":"兵役診斷證明","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/9716187128.pdf"},{"title":"大陸同胞探病診斷證明書","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/97161884012.pdf"},{"title":"申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單11410版","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/610131795151.pdf"},{"title":"病歷資料調閱授權書(保險公司專用)1140627(修正版)","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/6d48778d-3a92-4aad-aa2f-d910c18476a8.pdf"},{"title":"英文出生證明申請書1140818","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/d0e42776-f38b-4bd8-ab61-8607053d7319.pdf"},{"title":"出生證明","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/562515433153.pdf"},{"title":"受理疑似性侵害事件驗傷診斷書--新版971106","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/97161865115.doc"},{"title":"雇主申請聘僱家庭外籍看護工專用診","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/97161882045.pdf"},{"title":"病歷資料申請委託書1111003","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/4657ee35-e8a0-46ae-9360-a03ba91a33c0.pdf"},{"title":"病歷資料發給申請單1130624","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/678e9f4a-89b3-4bbf-9364-150d09cf8178.pdf"},{"title":"附設護理之家住民入住申請流程及審查標準","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/7d38fb29-291c-4fb4-bb66-ad7e1b548563.pdf"},{"title":"一般體格檢查表","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relfile/22026/3705287/f4210b20-8e0e-4c77-8651-3cba53b406ba.pdf"}][][{"title":"退費申請單","url":"https://www-ws.gov.taipei/001/Upload/446/relpic/22026/3705287/7121516372047.png"}][]臺北市立聯合醫院37052890https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=F3E85264F90187B0&s=BC181413DC749D44委託他人申請領取病歷辦法<div><p class="msonormal">『為確保病歷資料保密原則，委託他人申請領取病歷資料，需事前完成填寫「病歷資料申請委託書」(必須有雙方之簽名或蓋章)，並備妥委託人與受託人雙方之身分證正本。』</p> <p> </p></div>[][][][]臺北市立聯合醫院