臺北市立聯合醫院忠孝院區

病例一：68歲男性病人，主訴無痛性肉眼可見血尿5天，病人過去無特殊病史，亦無家族史，有抽煙史，每日一包共46年。理學檢查無特殊發現。此病人首先要排除的疾病為何？應安排何種檢查？ 答：男性超過40歲，腎泌尿道腫瘤的比率大增，首先應排除惡性腫瘤疾病。且泌尿道表皮癌症的唯一徵候就是無痛性肉眼可見血尿，面對這樣的病人，全血球檢查、血清中尿素氮、肌酸酐等基本檢查外，為排除惡性腫瘤的可能性，應安排尿液細胞學檢查、腎臟超音波和腹部X光，若無發現應加排靜脈泌尿道攝影和膀胱鏡檢查。其後超音波發現此病人左腎有一10.5×9.6cm的腫瘤。疑似腎細胞癌，最後予以作左腎切除，病理切片為腎細胞癌，術後恢復良好。 病例二：48歲女性，四年前有一次泌尿道感染，當時就有輕微血尿，當泌尿道感染治癒後，血尿仍持續存在，當時到泌尿科門診曾作腎臟超音波、腹部X光檢查，結果並無發現。兩年前有一次肉眼可見血尿，做過膀胱鏡檢查，當時膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治癒後病人的血尿症狀持續存在，且有多次的尿液檢查有明顯的蛋白尿 ( protein >＝300 mg/dl )，因而來到腎臟科門診。此病人最有可能是哪方面的疾病，應安排何種檢查？ 答：此個案的尿液檢查有血尿和相當程度的蛋白尿，應考慮有腎實質方面疾病，特別是腎絲球方面疾病。這時第一步應安排尿中異形紅血球 ( dysmorphic RBC ) 的檢查和測量24小時尿中蛋白總量 ( 可以單次排尿中之蛋白質_肌酸酐比值代替 ) ，結果尿中異型紅血球呈陽性，24小時尿蛋白總量為1.2g，應是腎絲球腎病的可能性最高，但病人無一般次發性腎絲球腎病的徵兆如下肢紫斑、關節痛或關節炎、臉上紅斑、肝脾腫大等。故懷疑為原發性腎絲球腎病，其中最常見為免疫球蛋白A ( IgA ) 腎病變，故測其血中IgA，雖然並無升高，但由於免疫球蛋白A腎病變的病人，約有一半血中IgA並不會升高，不能因此排除其可能性，最後做腎臟穿刺，結果為免疫球蛋白A腎病變。 病例三：53歲女性病人，因為肉眼可見血尿來到泌尿科門診求診，病人除了肉眼可見血尿尚有後背痛，此外病人並無特殊病史，理學檢查亦無特殊發現，此病人較常見的病因可能有哪些？應安排哪些檢查？ 答：超過40歲成人之血尿，應排除泌尿道惡性腫瘤之可能性，此外常見的原因有結石、泌尿道感染，至於攝護腺肥大，因為此病人為女性，所以排除之，最初應安排基本尿液檢查 ( 包括異形紅血球 ) 及尿液細胞學，腹部X光及腎臟超音波。病人前述檢查皆正常，但腹部X光和腎臟超音波皆發現有左腎結石，之後病人接受體外震波碎石術，術後恢復良好。 病例四：2歲8個月大女性孩童，有肉眼可見血尿3天，來到小兒腎臟科門診求診，病人過去有腹股溝疝氣，做過疝氣縫合術，其餘並無特殊病史，理學檢查無特殊發現。這個年齡常見的血尿原因為何，應安排何種檢查？ 答：孩童引起血尿常見的原因在腎絲球病變方面，有免疫球蛋白A腎病變，感染後腎絲球腎炎，良性家族性血尿，其它常見的原因尚有外傷、運動、抗生素、泌尿道感染，和高鈣尿症，至於威爾姆氏瘤 ( Wilms tumor )，雖然只佔此年齡層血尿成因之一小部份，但早期診斷早期治療，預後良好。故應安排的基本檢查應包括血液全血球檢查、血清尿素氮、肌酸酐、基本尿液檢查 ( 含異形紅血球 ) 、尿液細菌培養、尿中鈣和肌酸酐、及腎臟超音波等。其次腎絲球方面的血清學檢查，參考病史及理學檢查，基本的有補體 ( C3, C4 )、抗鏈球菌溶血素檢查 ( ASLO )，進一步的血清學檢查則有抗核抗體 ( ANA )、B型肝炎、C型肝炎。結果病人前述檢查皆正常，但尿中鈣和肌酸酐比值為0.31 ( >0.2 )，病人引起血尿的原因可能為高鈣尿症。