臺北市立聯合醫院忠孝院區

血尿之病因眾多，不可能將所有病因都加以篩檢，最好的診斷方法是要能夠從病史、理學或基本實驗室檢查開始，加上考慮病患年齡層好發之疾病，輔以適當之實驗室、影像學檢查或者腎臟穿刺，大部份的血尿原因都能因此而獲得診斷，如果無法從病史、理學或基本實驗室檢查獲得線索，則依據適當之診斷流程來做檢查。本文亦參閱流行病學之研究結果提供一個診斷流程供各位醫師參考。 一、病史和理學檢查 ( 一 ) 腎絲球腎炎 如果病人呈現明顯血尿，且有高血壓、水腫、尿量減少及急性腎功能惡化 ( 可由尿量及血中肌酸酐變化得知 )，則要考慮急性腎絲球腎炎。其中免疫球蛋白A腎病變常和上呼吸道感染一同出現或者之後1-2天出現。而鏈球菌感染後腎絲球腎炎，通常在上呼吸道感染後1-3星期，或者皮膚感染後3-6星期發生9。此外，腎病症候群亦會伴隨血尿，但通常較急性腎絲球腎炎之血尿為輕。 ( 二 ) 泌尿道感染 泌尿道感染是青少年和年輕婦女最常見的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道症狀，如頻尿、排尿困難、尿急、排尿疼痛等，甚至有發燒、顫抖等全身性表現。病人如果是腎盂腎炎可能會有腰部疼痛，膀胱炎則會有恥骨上疼痛，前列腺炎會有前列腺壓痛。 ( 三 ) 惡性腫瘤 腎泌尿道的惡性腫瘤很多沒有症狀，或者只以血尿表現，但如果有腰痛或腹部腫塊，則要考慮腎細胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表現，則為肉眼可見無痛性血尿。文獻報告年齡超過40歲，泌尿道上皮的惡性腫瘤機會巨幅增加。其它泌尿道上皮腫瘤的危險因子整理如下： 泌尿道上皮腫瘤的危險因子 1.抽煙 2.二、職業暴露： (1)塑膠或染料工業(如naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl) (2)精鍊工業(cadmium) 3.藥物：cyclophosphamide, anagelsics abuse(如acetaminophen, NSAID) 4.骨盆放射線暴露(pelvic irradiation) 5.年齡>40歲 ( 四 ) 結石 結石可以沒有症狀，但大部份典型的表現為腰部絞痛 ( renal colic ) 往腹股溝方向輻射，其它表現尚有肉眼可見或顯微的血尿、排尿困難、頻尿、嘔吐、甚至腸阻塞。結石為相當常見的血尿原因，特別是成人，但在小孩的發生率較低，並不常見。 ( 五 ) 藥物 如 cyclophosphamide的使用，可能會引起出血性膀胱炎，而止痛藥 ( NSAID及其它analgesics ) 造成的止痛藥腎病變 ( analgesic nephropathy )，非類固醇類抗發炎藥( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及某些抗生素如盤尼西林類的藥物會造成急性間質性腎炎，而抗凝血藥物如heparin, coumadin等，也會造成血尿。但據文獻報告指出，目前使用抗凝血藥物的成人，其治療劑量所產生的血尿發生率並不會比一般族群高，除非是高劑量，所以此類病人有血尿發生的話，應該以一般血尿的病因考慮之11。 ( 六 ) 家族史 血尿的病因中常見有家族史的有多囊腎( polycystic kidney disease )，其有自體顯性和隱形遺傳二種，愛伯氏症候群( Alport syndrome ) 主要為性聯遺傳 ( X-linked )，且病人常有聽力受損 ( hearingdeficits )。良性家族性血尿 ( benign familial hematuria ) 為自體顯性遺傳，自發性高鈣尿症 ( idiopathic hypercalciuria ) 為自體顯性遺傳，而Lesch-Nyhan症候群為性聯遺傳的高尿酸尿症。而其中多囊腎和愛伯症候群病人可能會有腎衰竭情形。 二、實驗室檢查 ( 一 ) 基本的實驗室檢查：應包括尿素氮 ( blood urea nitrogen )，肌酸酐 ( creatinine ) ，電解質 ( electrolyte )，全血球檢查 ( complete blood count, CBC )。 ( 二 ) 尿中異形紅血球 ( dysmorphic RBC ) 和紅血球圓柱 ( RBC cast ) 的檢查：為了分辨血尿是源自腎絲球或者腎絲球之外，一般除了可樂般的顏色、和不凝固的血尿要懷疑為腎絲球來的血尿外，在尿液檢查如果發現24小時蛋白尿超過0.5g，加上血尿，也要考慮是源自腎絲球的血尿。而在顯微鏡下看到紅血球圓柱，或偏光顯微鏡看到異形紅血球則有甚高可能性來自腎絲球，但也有文獻報告 一、抽煙 二、職業暴露： (一)塑膠或染料工業(如naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl) (二)精鍊工業(cadmium) 三、藥物：cyclophosphamide, anagelsics abuse(如acetaminophen, NSAID) 四、骨盆放射線暴露(pelvic irradiation) 五、年齡>40歲 發現異形紅血球對腎絲球血尿的敏感度和特異性並不一定很高，應視異形紅血球所佔比率而定 ( 如Stapleton等認為有10%以上的dysmorphic RBC，即可視為腎絲球來的血尿12，而Fassett等認為要有80%dysmorphic RBC才視為腎絲球來的血尿13 )。近年來發現來自於腎絲球的紅血球，其平均血球體積小於源自腎絲球以外血尿之紅血球平均體積，用coulter counter analysis這種方法預測來自腎絲球的血尿，準確度達97%以上2。 ( 三 ) 檢查病人是否有高鈣尿症 ( hypercalciuria ) 或高尿酸尿症 (hyperuricosuria )：1989年_______Andies14在一項成人的單一血尿 ( isolated hematuria ) 統計當中，發現37%的病人有高鈣尿症或高尿酸尿症，給予利尿劑 thiaizide治療高鈣尿症，或降尿酸藥物allopurinol，可使其中的60%血尿消失。故高鈣尿症及高尿酸尿症亦須列入血尿病因的篩檢，一般定義高鈣尿症為大於4mg/kg/day或者尿中鈣/肌酸酐比值超過0.2 ( 嬰兒小於6個月比值需>0.8，6-12個月大於0.6 )5，而定義高尿酸尿症為男性超過750mg/24hrs，女性超過700mg/24hrs，孩童如果 [urine uric acid ( mg/dl ) ] × [plasma creatinine ( mg/dl ) ] / [urinary creatinine ( mg/dl ) ] >= 0.57則視為高尿酸尿症15。 ( 四 ) 尿液細胞學 ( urine cytology ) 的檢查： 這對癌症病人的偵測有一定的貢獻，文獻報告對泌尿道表皮腫瘤的敏感度，在低度癌症 ( low grade uroepithelial tumor）50-60%, 中度約80%, 高度則大於94%而且假陽性率甚低16。 ( 五 )出血傾向 ( bleeding tendency ) 之檢查：懷疑有出血傾向造成血尿的病人，應考慮對血小板，出血時間 ( bleeding time )，凝血酉每原時間 ( PT )，部份凝血質時間 ( APTT ) 作檢查。 三、影像學檢查 在血尿的病人常須利用一些影像學的檢查，如腹部X光 ( plain radiography )，腎臟超音波 ( renal sonography )，靜脈泌尿道攝影 ( intravenous urography )，膀胱鏡( cystoscopy ) 等，甚至電腦斷層 ( computed tomography )，核磁共振檢查( magnetic resonance image )，血管攝影 ( angiography ) 等。以下簡單介紹各檢查之適應症及優缺點。 ( 一 ) 腹部X光檢查 腹部 X光檢查是一項最基本的影像學檢查，主要用來偵測有無鈣化的現象，會引起鈣化現象有： 1. 結石：約有90%的結石為含鈣結石 [ 尿酸結石無法顯影 ( radiolucent ) ]。 2. 腎鈣化症 ( nephrocalcinosis )：因為鈣鹽( calcium salt ) 沉積在腎實質 ( 皮質或髓質 ) 所導致的，常見的病因有自發性的高鈣尿症 ( idiopathic hypercalciuria )，腎髓質海綿腎 ( medullary sponge disease )，腎小管酸血症 ( renal tubular acidosis )，副甲狀腺功能過高症( hyperparathyroidism )，高草酸尿症 ( hyperoxaluria )。 3. 感染：如結核病引起的鈣化，在整個泌尿道都有可能，但最常見為腎臟，典型的表現為單側，雙側較少見，而且不對稱，而血吸蟲 ( schistosomiasis ) 引起的鈣化則延著膀胱壁形成弧線狀的鈣化 ( curvilinear calcification )。 4. 腫瘤：約有10%的腎實質和泌尿道表皮腫瘤會引起鈣化現象。 ( 二 ) 超音波 腎臟超音波是一種非侵襲性的檢查，相當適合於腎實質和上泌尿道阻塞的檢查，尤其一些無法由靜脈泌尿道攝影察知的腎實質病灶。_______它可偵測到腎腫瘤，並且可區別為囊狀 ( cystic ) 或固體 ( solid )，也可偵測有無鈣化現象。更可由都卜勒超音波 ( duplex sonography )來測知有無血管栓塞 ( thrombosis )或畸型 ( malformation )的現象。但超音波最大的限制在無法精確偵測到輸尿管病灶。 ( 三 ) 靜脈泌尿道攝影 靜脈泌尿道攝影檢查較具侵襲性，一般對於血尿而有腎部位絞痛 ( renal colic ) 的病人，此檢查相當重要。如果發現病人在腎臟顯影 ( nephrogram ) 濃而緩慢，而且有腎盂腎盞擴張 ( pelvicalyceal dilation ) 則代表有可能有輸尿管阻塞。而集尿系統( collecting system ) 如果有充填缺陷( filling defect )，則代表可能有結石、腫瘤、腎乳頭壞死組織、血管壓迫、血塊( blood clot ) 等。而腎細胞癌病人，可發現腎臟有向外凸出而邊緣不連續，甚至造成腎盂腎盞的位移，但靜脈泌尿道攝影有一定程度的併發症，如： 1. 過敏反應 ( allergy ) 特別是過去有氣喘或者嚴重過敏史病人。 2. 腎衰竭，顯影劑腎病變容易在糖尿病，多發性骨髓瘤及脫水，腎功能不全的病 人身上產生。 3. 輻射劑量約等於一年的背景輻射17。 ( 四 ) 膀胱鏡 在血尿的病人使用膀胱鏡，主要是看膀胱的病灶，如菜花狀 ( cauliflower ) 的轉移細胞癌( transitional cell carcinoma )，或者紅斑狀突起象徵原位細胞癌 ( carcinoma insitu )，其它如結石，慢性發炎等。另外要注意有無血液從輸尿管流出，前列腺大小，及其上有無易碎之血管。但膀胱鏡檢為侵襲性檢查，尤其硬式膀胱鏡尚須局部 ( regional ) 或全身麻醉。並不是每個血尿病人都必須有膀胱鏡檢查，但對於無法解釋之血尿，及年齡超過40歲以上之血尿病人，應考慮施行膀胱鏡檢查。 ( 五 ) 腎臟穿刺 血尿伴隨有明顯蛋白尿，異形紅血球或紅血球圓柱 ( RBC cast )，常源於腎絲球，腎臟穿刺可以提供腎絲球疾病及一些腎實質疾病的診斷，因此而找到血尿之原因，免除一系列泌尿道的檢查，但腎臟穿刺還是有一定的危險性，文獻報告死亡率約萬分之一，腎臟損失 ( kidney loss ) 約千分之一，而有血液損失約一百五十分之一至三百分之一。但隨著儀器設備的進步，精熟的技術，此比率能更進一步下降。 ( 六 ) 電腦斷層 有或無顯影的電腦斷層於血尿病人主要是在用於進一步評估由腎臟超音波，及靜脈泌尿道攝影所發現的異常，特別是腎泌尿道的腫瘤，藉由腎腫瘤壁之厚薄、規則與否、有無鈣化、分隔、及病灶之強度 ( hounsfield number )，進一步區別良惡性，並且對較小之腎腫瘤有較好之偵測敏感度。甚至上下泌尿道惡性腫瘤之分期。但電腦斷層要注意的是顯影劑對於病人之影響，如過敏反應，顯影劑腎病變等。 ( 七 ) 核磁共振檢查 一般核磁共振檢查並不用於最初血尿之檢查，不過和電腦斷層相類似，可對於超音波和靜脈泌尿道攝影所發現之異常作進一步區別。而對癌症亦有進一步分期之能力，如膀胱癌侵犯膀胱壁之深度。 ( 八 ) 血管攝影 由於電腦斷層攝影的進步，血管攝影一般已不用於進一步檢查靜脈泌尿道攝影所發現的異常，但是在以下幾方面乃相當有價值： 1. 腎血管方面，尤其是腎動脈狹窄的診斷，血管攝影仍是最可靠的。 2. 大量泌尿道出血威脅到生命時，如腹部鈍器撞擊，這時就必須施行血管攝影來診斷治療。 3. 大部分腎細胞癌為高血管性 ( hypervascular )，血管攝影可做為輔助診斷。 4. 懷疑中大血管之血管炎有時需借助血管攝影輔助診斷，如結節性多動脈炎( polyarteritis nodosa )。 四、適當的診斷流程 同一流程並不一定適用於所有的血尿病人，不同年齡不同族群，好發之疾病亦不同。根據病人的年齡、性別、病史，配合流行病學的資料。