糖尿病腎病變的血管張力素系統阻斷治療和血糖治療目標

1.血管張力素系統阻斷

 糖尿病、高血壓和蛋白尿患者可使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑阻斷血管張力素系統，監測 2-4 週內血壓、血清肌酸酐和血清鉀的變化，若無變化，可開始或增加血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑的劑量。若血清肌酸酐在4週內上升超過30%，需檢討急性腎損傷的原因。例如體液容積消耗，重新評估用藥（例如利尿劑、非類固醇抗發炎藥），也需考慮腎動脈狹窄的鑑別診斷。建議正在接受血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑治療的女性採取避孕措施，正在考慮懷孕或已懷孕的女性需停止這些治療的藥物。使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑相關的高血鉀通常可以透過以下措施來控制：審查有無其他升鉀藥物，適量的鉀攝取量，考慮使用排鉀利尿劑、碳酸氫鈉、腸胃道陽離子交換樹脂降低血清鉀水平。

 2糖尿病腎病變患者的血糖治療目標

 透析治療的糖尿病和糖尿病腎病變患者我們建議個體化

醣化血紅素(HbA1c)目標範圍為 <6.5% 至 <8.0% 。第二型糖尿病和 糖尿病腎病變患者的血糖管理應包括生活方式治療、第一線藥物治療 為二甲雙胍和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)以及其他藥物根據血糖控制需要進行治療。使用二甲雙胍若估算的腎絲球過濾率< 45需減少劑量，若估算的腎絲球過濾率<30需停藥。若使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，若估算的腎絲球過濾率<30需停藥。若血糖控制未達目標，則需額外的藥物治療，例如類升糖素肽 -1 受體的促效劑 (GLP-1 receptor agonist) 、阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）、 二肽基酶 -4 抑制劑（Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors， DPP 4 inhibitors）、  胰島素增敏劑，如噻唑烷二酮類（Thiazolidinedione，TZD) ，促胰島素分泌劑 如磺醯脲類 和 非磺醯脲類。這些藥物需依據病人偏好，合併症、估算的腎絲球過濾率和藥物費用為指導。

1. Gloyn AL, Drucker DJ. Precision medicine in the management of type 2

diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Nov; 6(11):891-900. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30052-4. Epub 2018 Apr 23. PMID: 29699867.

2. Xie F, Chan JC, Ma RC. Precision medicine in diabetes prevention, classification and management. J Diabetes Investig 2018 Sep; 9(5):998-1015. doi:10.1111/jdi.12830. Epub 2018 Apr 25. PMID: 29499103; PMCID: PMC6123056.

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S):S1-S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019.PMID: 32998798.

慢性腎臟病是指腎臟因各種傷害造成的長期功能的下降或喪失，導致體內代謝廢物或水份的堆積，在正常情形下我們身體的代謝廢物和水份是經由小便排出體外，當腎臟功能下降或喪失，會造成排出毒素與水份的功能下降，而廢物和水份的累積便會產生臨床症狀。

二、原因：

1.腎絲球腎炎：病人易有蛋白尿及血尿，有時會合併水腫及腎功能異常。依腎絲球腎炎的引起病因不同，可能數月或10-20 年後，才會變成慢性腎衰竭。
 2.糖尿病：在透析的病人當中，有一部分病人是因糖尿病而引起腎衰竭，良好的血糖控制可以減緩腎功能惡化之速度。
 3.高血壓：高血壓會加速腎臟血管的硬化及受損，所以長期的高血壓易引起慢性腎功能衰竭。
 4.多囊腎：是一種遺傳疾病，腎臟內會有很多囊泡，造成正常結構受損，大部份的病人易合併高血壓、腰痛或結石等症狀。
 5.其他系統性疾病：如紅斑性狼瘡、阻塞性腎病變、先天性發育不良、惡性腫瘤或長期使用止痛劑等皆可能引起腎衰竭。

三、症狀：

1.輕度病人臨床上無明顯症狀，血中尿素氮(BUN)、肌酐酸(Cr)值偏高，尿液檢查中可能會有蛋白質、紅血球或白血球出現。
 2.尿毒素繼續升高時，可能會有食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦、皮膚癢或貧血等症狀。
 3.尿量減少則可能有肢體水腫、肺積水、喘、心悸、血壓升高等現象。
 4.電解質不平衡，如：高血鉀、低血鈣、高血磷。

四、臨床處置：

1.藥物症狀治療。
 2.若有尿毒症狀、喘、意識改變或藥物控制不下來的電解質不平衡，則需要緊急進行透析治療。
 3.若進入末期腎病，則需考慮長期透析治療（包括腹膜透析或血液透析）。

五、飲食：

1.建議低蛋白質、低鈉、低鉀飲食。
 2.蛋白質的選擇：建議選用動物性蛋白質，如：蛋、牛奶、肉類…等，儘量避免植物性蛋白質的使用，如：豆干、豆腐皮…等。
 3.勿食用醃漬物以防食入過多之鹽份。
 4.青菜最好燙後食用。
 5.含鉀離子高之水果最好不要選用，如：香蕉、柑橘類、楊桃等。

六、居家照顧：

1.平時觀察尿液是否出現泡沫或泡沫久沖不散，並及早就醫檢查。
 2.平時勿亂服藥物：如中藥、止痛藥、健康食品、偏方等等。
 3.糖尿病、高血壓等慢性疾病應嚴格控制，若尿蛋白一天排出量大於1g，血壓宜控制在125/75mmHg 以下，
 而尿蛋白排出若一天小於1g，則血壓宜控制在130/85mmHg 以下，並定期檢查腎功能，以便及早診斷與治療。
 4.預防感染：感染會加重腎功能的損傷。
 5.注意營養照顧：採低鈉、低蛋白（0.6-0.8g/公斤/天）、低磷、低鉀飲食，可減緩腎臟惡化、降低尿毒、維持良好營養狀態。
 6.戒除菸、酒。 

發稿單位：臺北市立聯合醫院

發稿日期：106年11月9日

報 告人：陳達隆主任

腎臟內科

聯絡電話：0979-308-206

慢性腎臟病(CHRONIC KIDNEY DISEASE,CKD)與BUFFET及火鍋

慢性腎臟病，眾所周知最重要的是病因：飲食及血壓的控制。慢性腎臟病最忌暴飲暴食，而國人喜歡吃到飽的BUFFET及火鍋，如果短時間吃下大量的蛋白質及蔬菜水果，對慢性腎臟病的病人有極大風險。最新實證資料指出，若能充分提供CKD病人完整的飲食衛教，對延緩病人病情惡化或其生活品質的改善均有明顯的助益(2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引)。

第 3- 5 期 CKD 病人應在不會導致營養不良前提下，採行低蛋白飲食，對非糖尿病的 CKD 病人（GFR< 60 ml/min/1.73m2），每日蛋白質攝取量應控制在 0.8 g/kg/ day 以下。美國KDOQI指引則建議，非糖尿病的 CKD病人GFR< 30 ml/min/1.73m2者，蛋白質攝取量應<0.8 g/kg/day；糖尿病CKD病人GFR< 30 ml/min/1.73m2者，蛋白質攝取量應控制在0.8 g/kg/day以下，且須接受完整的飲食衛教，以確保營養攝取均衡。

CKD期別 腎絲球過濾率 建議蛋白質攝取量

一        ≧90         正常蛋白質攝取

二        60-89        正常蛋白質攝取

三        a. 45-59      每天每公斤體重 0.8克蛋白質

 b. 30-44      每天每公斤體重 0.6-0.8 克蛋白質

四        15-29

  1.每天每公斤體重 0.6-0.8 克蛋白質 * 考慮使用

  2.每天每公斤體重 0.3-0.6 克蛋白質 建議使用

五       <15 (尚未透析)

  1.每天每公斤體重 0.6-0.8 克蛋白質 * 考慮使用

  2.每天每公斤體重 0.3-0.6 克蛋白質 建議使用

所以門診CKD病人，你會當他這個月多吃幾次大餐，腎功能就明顯退步了。