糖尿病足部病變的臨床症狀， 從起始的表皮淺層潰瘍， 進展到侵犯肌肉及韌帶的深層潰瘍， 接著是合併細菌感染而形成蜂窩性組織炎、 膿瘍或骨髓炎。若病情持續惡化則會組織壞死而形成壞疽， 最後是整個足部甚至小腿的廣泛壞死。

糖尿病足部病變的成因， 主要還是與糖尿病的慢性併發症相關，包含有： 糖尿病下肢神經病變、 周邊血管疾病、 糖尿病相關的微血管循環障礙 及續發性的細菌感染。 對於血糖控制不良或是合併有其他高風險因子的糖尿病患者， 下肢神經病變與周邊血管疾病往往是糖尿病足部病變的開端。 患者因下肢神經病變而導致下肢麻木、 感覺遲鈍、 甚至足部毫無痛感；在同時因周邊血管疾病造成跛行、 下肢無力進而行動不便的情形下， 大部分患者對於足部因意外所造成的小外傷或是動脈缺血所致的組織損傷毫無知覺， 以致錯過早期治療的機會。 糖尿病的微血管循環障礙更進一步的使傷口癒合不良並且傷口範圍更擴大及深入。 等到足部續發性的細菌感染產生而病情惡化時， 欲挽救肢體免於截肢的機會往往不高， 甚至病患會面臨生死存亡的關頭。

對台灣糖尿病患者的相關研究顯示， 糖尿病足的危險因子有： 1.男性患者、2.糖尿病發病時程長、年紀大者、3.需胰島素注射治療者、4.自我照護能力較差者、5.吸煙、6.高血壓、7.高血脂。也就是說，要減低糖尿病足的發生機會，必須要戒煙，嚴格控制血糖、血壓與血脂。而這些病情控制，也同時是預防心、腦及下肢血管疾病的重點。

在台北市立聯合醫院忠孝院區，對於糖尿病足與下肢周邊血管疾病的治療， 我們發展出跨科別的團隊治療模式。當患者病情需住院治療時， 醫療團隊開始使用增進微血管循環、 控制細菌感染、治療下肢神經病變與疼痛控制的藥物治療； 施行傷口照護； 同時評估下肢周邊血管疾病的病情嚴重程度。

新陳代謝科提供下肢周邊血管疾病及糖尿病足的初步篩檢及藥物治療。

整型外科針對糖尿病足傷口臨床嚴重程度，分別提供特殊敷料傷口照護、 清創、 截趾 或傷口重建等治療。

心臟血管外科針對糖尿病足合併有下肢周邊血管疾病患者， 提供下肢動脈導管檢查或動脈腔內氣球擴張術及支架放置。後續並提供糖尿病足與下肢周邊血管疾病的整合評估， 協調與整型外科、內科團隊參與協同治療； 施行動脈繞道手術等治療措施以進行血管重建。

糖尿病足患者經治療病情穩定出院後， 依病情需要於心臟血管外科門診與整型外科門診持續進行協同治療。 除了藥物治療、 傷口照護以外， 也提供病情諮詢與評估、 疾病控制與預防的服務。 我們期許在台北市立聯合醫院忠孝院區 糖尿病足患者的跨科協同治療服務下， 能嘉惠諸多糖尿病患， 改善生活品質並挽救肢體。

洗腎病友血管通路的功能障礙常見的因素有兩類： 血管內膜增生而造成狹窄甚至阻塞、或是長期血管擴張造成血流量過大而形成動脈瘤及心臟衰竭。

對於前者而言，血管通路的狹窄造成流量不足或是回流靜脈壓增加時，血液透析的效率就會降低，造成所謂的「洗腎洗不乾淨」。 此時洗腎病友就需要接受導管氣球擴張治療，來撐開血管狹窄部位，改善血管通路的功能。如果導管氣球擴張治療失敗或是血管狹窄部位硬化，接受多次導管氣球擴張治療效果不彰，此時施行血管通路整修手術可以即刻恢復血管通路的血流量，回復規律的血液透析。 若是血管通路內產生急性血栓造成阻塞時，就需要安排血栓清除手術，恢復血管通路的血流。

對於第二類的血管通路功能障礙，也就是長期血管擴張造成血流量過大，洗腎病友們常常會發現手上的血管通路突起了一顆顆的動脈瘤，接下來會有喘、心悸、甚至心臟功能嚴重衰退的症狀。

忠孝院區陸續服務了由其他洗腎中心和外院轉介來的病友，對於這一類血管通路流量過大造成局部症狀或是心臓衰竭症狀的病友，我們安排血管通路超音波檢查，檢視血管通路的流量及功能；並且安排胸部X光及心臟超音波檢查，排除其他心肺疾患。 確診此類症狀是導因於血管通路流量過大之後，我們接下來為病友安排施行局部麻醉的門診手術。

對於動、靜脈下針處產生的動脈瘤，我們施行動脈瘤切除或動脈瘤整形手術。直徑約4、5公分甚或更大的動脈瘤，經由整修手術後，最大血管直徑縮減至1、2公分，改善了局部疼痛，血管流量也縮減至正常範圍，但仍可順利下針方便洗腎。
而對於血流量過大的血管通路，我們施行瘻管整修及減流手術。我們服務過數位的年輕洗腎病友，他們的血管流量往往大於每分鐘1000cc，甚至於超過每分鐘1500cc。這些病友已經出現嚴重的心臟衰竭症狀，有的走幾步路就喘，嚴重的甚至無法好好平躺睡覺。經過手術整修後，血管通路血流量降低到每分鐘500-800cc之間，病友們的心肺症狀馬上獲得緩解，同時能夠維持順暢的洗腎，並且進一步改善了生活品質。

什麼是周邊動脈血管疾病?
動脈血管硬化是一個全身性，隨著年齡增長逐漸進行的過程。血管病變會造成血管硬化狹窄、血栓形成與血管阻塞，而影響血管所供血的器官或組織，就是所謂的「心血管疾病」。

心血管疾病若發生於腦部，即是腦血管疾病：如短暫性腦缺氧、腦中風；發生於心臟血管就是冠心病：如心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭；而發生在下肢動脈血管，造成下肢諸多症狀者，也就是周邊動脈血管疾病。

周邊動脈血管疾病的常見危險因子包括: 吸煙、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂症、慢性腎功能不全及其他心血管疾病病史者。根據研究 70歲以上的族群大約10 -20 %的人口患有周邊動脈血管疾病，而在糖尿病患者或是其他心血管疾病患者中，約30-40%的病患同時存在有周邊動脈血管疾病。

基本上一旦周邊動脈血管疾病確定診斷，除了針對下肢血循障礙與症狀進行控制與治療之外，動脈血管硬化也隨著時間全身性的進行著。往往下肢血循障礙與症狀只是冰山的一角，若沒有同時針對動脈血管硬化進行控制與預防，病患在未來有極高的風險會發生腦中風或心肌梗塞等其他心血管疾病。

下肢周邊動脈血管疾病有什麼症狀?
隨著下肢動脈血管病變的進展與組織缺血的嚴重程度，症狀上可概分為四級:
第一級足部血循障礙：如足部冰冷、麻木、皮膚萎縮、毛髮脫落、腳趾甲停止生長等，這些成因於足部血循不良，導致足部組織失養、萎縮。
第二級間歇性跛行：當下肢動脈血管病變更加進展時，雙腳在休息狀態血循雖然足夠組織所用，但步行一段距離以後，下肢肌肉組織因運動作功需求更多血液供應，下肢動脈供血卻已到達瓶頸。這時候下肢肌肉因缺血產生疼痛、無力，使得患者必須停下腳步休息後，纔能繼續行走。
第三級足部靜止性疼痛:下肢動脈供血進一步惡化，休息狀態血循不夠組織所用，以致腳趾與足部缺血造成組織損傷，特別是神經缺氧損傷，產生令人無法忍受的嚴重疼痛，尤其在夜晚或寒冷時更加惡化。此時是挽救末梢肢體的最後機會，一旦錯過，患者可能要面臨組織壞死所導致的足部潰瘍與壞疽。
第四級足部的局部組織壞死：下肢動脈血管形成血栓與血管阻塞，造成腳趾與足部的局部組織壞死。表皮與皮下組織壞死受損產生潰瘍，而進一步深部組織壞死會發黑形成壞疽。 此時若患肢病情惡化，患者可能要面臨截趾或截肢的無奈選擇。

下肢周邊動脈血管疾病需接受何種檢查?
1.下肢動脈超音波檢查與動脈分段壓力測量：根據治療準則，所有70歲以上的族群、或者50歲以上合併有心血管疾病的危險因子者、或是存在間歇性跛行的症狀，皆需接受下肢動脈超音波檢查，並測量下肢動脈分段壓力(DSP)及踝動脈-肱動脈壓力指數(ABI)，以評估下肢動脈血管病變的嚴重程度及大概範圍，同時做為往後追蹤病情變化的參考。

2.血管攝影檢查：當間歇性跛行症狀以藥物治療無效或症狀進展至足部靜止性疼痛以上時，須進行侵入性的血管攝影檢查。導管從股動脈插入並注射顯影劑來精確評估腹主動脈及下肢動脈血管血流狀況及血管病變位置，做為後續血管氣球擴張術、血管繞道手術或者最後截肢手術的參考依據。

3.電腦斷層動脈攝影/核磁共振動脈攝影：在特定病情狀況下，病患也可以考慮接受電腦斷層動脈攝影或是核磁共振動脈攝影來評估下肢動脈病變位置，但是其解析度與精確程度不如血管攝影檢查好。

下肢周邊動脈血管疾病的控制與治療：
前面提到動脈血管硬化的病變會隨著時間而全身性的進行著，在改善下肢血循障礙與症狀的同時，也需要預防與控制進行中的動脈血管硬化，降低心血管疾病的風險。因此在病情控制方面，必須做到: 1.戒煙、2.控制血糖、3.飲食控制與治療高血脂症、4.規律治療高血壓。

在下肢血循障礙與症狀的改善方面，首要的是運動，尤其是每天規律步行運動，可以緩解症狀、改善下肢血循與增加下肢肌耐力。

其次於藥物治療方面，長期使用血管擴張藥物與抗血小板藥物治療可改善間歇性跛行的症狀。但若症狀進展至第三級的足部靜止性疼痛以上時，稱為危急性肢體缺血。此時需安排住院治療，開始靜脈注射血管擴張藥物或者血栓溶解藥物，控制疼痛與感染，積極傷口照護並進行血管攝影檢查以評估是否後續可進行血管氣球擴張術或血管繞道手術。
血管氣球擴張術為侵入性的血管腔內治療，導管從股動脈插入並以氣球導管擴張打開血管病變狹窄處，改善下肢動脈血流。有時氣球導管擴張打開血管病變之後，需置放血管腔內支架以維持較長時間的血管暢通。

對於嚴重下肢血管病變無法施行血管氣球擴張術或是接受多次血管氣球擴張術效果不佳的患者，下肢血管繞道手術是最後的一線治療方法。在全身麻醉下，於下肢近端與遠端處以小傷口探查出血管後，將人工血管穿入下肢肢體中， 兩端分別與血管吻合。血管繞道手術的目的是將近端血管血流引導至人工血管，繞道過血管病變狹窄阻塞處後，再引導血流進入遠端血管改善下肢末梢血循。

血管繞道手術的目標在於改善下肢末梢血循、緩解缺血症狀、增進足部傷口癒合來幫助提昇患者的生活品質。對於病情嚴重惡化到將面臨截肢的患者來說，血管繞道手術也同時是保存下肢肢體的最後選擇。