90862010https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=CE3500CCD8FA7DD2糖尿病腎病變的血管張力素系統阻斷治療和血糖治療目標        糖尿病腎病變的血管張力素系統阻斷治療和血糖治療目標 1.血管張力素系統阻斷  糖尿病、高血壓和蛋白尿患者可使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑阻斷血管張力素系統，監測 2-4 週內血壓、血清肌酸酐和血清鉀的變化，若無變化，可開始或增加血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑的劑量。若血清肌酸酐在4週內上升超過30%，需檢討急性腎損傷的原因。例如體液容積消耗，重新評估用藥（例如利尿劑、非類固醇抗發炎藥），也需考慮腎動脈狹窄的鑑別診斷。建議正在接受血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑治療的女性採取避孕措施，正在考慮懷孕或已懷孕的女性需停止這些治療的藥物。使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑相關的高血鉀通常可以透過以下措施來控制：審查有無其他升鉀藥物，適量的鉀攝取量，考慮使用排鉀利尿劑、碳酸氫鈉、腸胃道陽離子交換樹脂降低血清鉀水平。  2糖尿病腎病變患者的血糖治療目標  透析治療的糖尿病和糖尿病腎病變患者我們建議個體化醣化血紅素(HbA1c)目標範圍為 <6.5% 至 <8.0% 。第二型糖尿病和 糖尿病腎病變患者的血糖管理應包括生活方式治療、第一線藥物治療為二甲雙胍和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)以及其他藥物根據血糖控制需要進行治療。使用二甲雙胍若估算的腎絲球過濾率< 45需減少劑量，若估算的腎絲球過濾率<30需停藥。若使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，若估算的腎絲球過濾率<30需停藥。若血糖控制未達目標，則需額外的藥物治療，例如類升糖素肽 -1 受體的促效劑 (GLP-1 receptor agonist) 、阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）、 二肽基酶 -4 抑制劑（Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors， DPP 4 inhibitors）、  胰島素增敏劑，如噻唑烷二酮類（Thiazolidinedione，TZD) ，促胰島素分泌劑如磺醯脲類和非磺醯脲類。這些藥物需依據病人偏好，合併症、估算的腎絲球過濾率和藥物費用為指導。 1. Gloyn AL, Drucker DJ. Precision medicine in the management of type 2diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Nov; 6(11):891-900. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30052-4. Epub 2018 Apr 23. PMID: 29699867.2. Xie F, Chan JC, Ma RC. Precision medicine in diabetes prevention, classification and management. J Diabetes Investig 2018 Sep; 9(5):998-1015. doi:10.1111/jdi.12830. Epub 2018 Apr 25. PMID: 29499103; PMCID: PMC6123056.3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S):S1-S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019.PMID: 32998798.        [][][][]臺北市立聯合醫院90817850https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=8006F937531E1496何謂慢性腎臟病<h3 id="isPasted"><big>一、何謂慢性腎臟病：</big></h3><big>慢性腎臟病是指腎臟因各種傷害造成的長期功能的下降或喪失，導致體內代謝廢物或水份的堆積，在正常情形下我們身體的代謝廢物和水份是經由小便排出體外，當腎臟功能下降或喪失，會造成排出毒素與水份的功能下降，而廢物和水份的累積便會產生臨床症狀。</big><h3><big>二、原因：</big></h3><big>1.腎絲球腎炎：病人易有蛋白尿及血尿，有時會合併水腫及腎功能異常。依腎絲球腎炎的引起病因不同，可能數月或10-20 年後，才會變成慢性腎衰竭。  2.糖尿病：在透析的病人當中，有一部分病人是因糖尿病而引起腎衰竭，良好的血糖控制可以減緩腎功能惡化之速度。  3.高血壓：高血壓會加速腎臟血管的硬化及受損，所以長期的高血壓易引起慢性腎功能衰竭。  4.多囊腎：是一種遺傳疾病，腎臟內會有很多囊泡，造成正常結構受損，大部份的病人易合併高血壓、腰痛或結石等症狀。  5.其他系統性疾病：如紅斑性狼瘡、阻塞性腎病變、先天性發育不良、惡性腫瘤或長期使用止痛劑等皆可能引起腎衰竭。</big><h3><big>三、症狀：</big></h3><big>1.輕度病人臨床上無明顯症狀，血中尿素氮(BUN)、肌酐酸(Cr)值偏高，尿液檢查中可能會有蛋白質、紅血球或白血球出現。  2.尿毒素繼續升高時，可能會有食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦、皮膚癢或貧血等症狀。  3.尿量減少則可能有肢體水腫、肺積水、喘、心悸、血壓升高等現象。  4.電解質不平衡，如：高血鉀、低血鈣、高血磷。</big><h3><big>四、臨床處置：</big></h3><big>1.藥物症狀治療。  2.若有尿毒症狀、喘、意識改變或藥物控制不下來的電解質不平衡，則需要緊急進行透析治療。  3.若進入末期腎病，則需考慮長期透析治療（包括腹膜透析或血液透析）。</big><h3><big>五、飲食：</big></h3><big>1.建議低蛋白質、低鈉、低鉀飲食。  2.蛋白質的選擇：建議選用動物性蛋白質，如：蛋、牛奶、肉類…等，儘量避免植物性蛋白質的使用，如：豆干、豆腐皮…等。  3.勿食用醃漬物以防食入過多之鹽份。  4.青菜最好燙後食用。  5.含鉀離子高之水果最好不要選用，如：香蕉、柑橘類、楊桃等。</big><h3><big>六、居家照顧：</big></h3><big>1.平時觀察尿液是否出現泡沫或泡沫久沖不散，並及早就醫檢查。  2.平時勿亂服藥物：如中藥、止痛藥、健康食品、偏方等等。  3.糖尿病、高血壓等慢性疾病應嚴格控制，若尿蛋白一天排出量大於1g，血壓宜控制在125/75mmHg 以下，  而尿蛋白排出若一天小於1g，則血壓宜控制在130/85mmHg 以下，並定期檢查腎功能，以便及早診斷與治療。  4.預防感染：感染會加重腎功能的損傷。  5.注意營養照顧：採低鈉、低蛋白（0.6-0.8g/公斤/天）、低磷、低鉀飲食，可減緩腎臟惡化、降低尿毒、維持良好營養狀態。  6.戒除菸、酒。</big>  [][][][]臺北市立聯合醫院74670110https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=655EFDE54860DCD1慢性腎臟病(CHRONIC KIDNEY DISEASE,CKD)與BUFFET及火鍋<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:m="http://schemas.microsoft.com/office/2004/12/omml" xmlns:v="urn:schemas-microsoft-com:vml" xmlns:o="urn:schemas-microsoft-com:office:office"><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" /><title>未命名 4</title><style type="text/css"> p.MsoNormal{margin-bottom:.0001pt;font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;margin-left: 0cm;margin-right: 0cm;margin-top: 0cm;}</style></head><body>發稿單位：臺北市立聯合醫院<o:p></o:p>發稿日期：106年11月9日<o:p></o:p>報 告人：陳達隆主任<o:p></o:p><p class="MsoNormal" style="margin-left:12.0pt;mso-para-margin-left:1.0gd;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;text-indent:332.0pt;mso-char-indent-count:33.2;line-height:12.0pt;mso-line-height-rule:exactly">腎臟內科<o:p></o:p>聯絡電話：0979-308-206<o:p></o:p><o:p> </o:p>慢性腎臟病(CHRONIC KIDNEY DISEASE,CKD)與BUFFET及火鍋<o:p></o:p>慢性腎臟病，眾所周知最重要的是病因：飲食及血壓的控制。慢性腎臟病最忌暴飲暴食，而國人喜歡吃到飽的BUFFET及火鍋，如果短時間吃下大量的蛋白質及蔬菜水果，對慢性腎臟病的病人有極大風險。最新實證資料指出，若能充分提供CKD病人完整的飲食衛教，對延緩病人病情惡化或其生活品質的改善均有明顯的助益(2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引)。<o:p></o:p>第 3- 5 期 CKD 病人應在不會導致營養不良前提下，採行低蛋白飲食，對非糖尿病的 CKD 病人（GFR< 60 ml/min/1.73m2），每日蛋白質攝取量應控制在 0.8 g/kg/ day 以下。美國KDOQI指引則建議，非糖尿病的 CKD病人GFR< 30 ml/min/1.73m2者，蛋白質攝取量應<0.8 g/kg/day；糖尿病CKD病人GFR< 30 ml/min/1.73m2者，蛋白質攝取量應控制在0.8 g/kg/day以下，且須接受完整的飲食衛教，以確保營養攝取均衡。<o:p></o:p>CKD期別 腎絲球過濾率 建議蛋白質攝取量<o:p></o:p>一        ≧90         正常蛋白質攝取<o:p></o:p>二        60-89        正常蛋白質攝取<o:p></o:p>三        a. 45-59      每天每公斤體重 0.8克蛋白質<o:p></o:p> b. 30-44      每天每公斤體重 0.6-0.8 克蛋白質<o:p></o:p>四        15-29<o:p></o:p>  1.每天每公斤體重 0.6-0.8 克蛋白質 * 考慮使用<o:p></o:p>  2.每天每公斤體重 0.3-0.6 克蛋白質 建議使用<o:p></o:p>五       <15 (尚未透析)<o:p></o:p>  1.每天每公斤體重 0.6-0.8 克蛋白質 * 考慮使用<o:p></o:p>  2.每天每公斤體重 0.3-0.6 克蛋白質 建議使用<o:p></o:p>所以門診CKD病人，你會當他這個月多吃幾次大餐，腎功能就明顯退步了。<o:p></o:p></body></html>[][][][]臺北市立聯合醫院忠孝院區38014260https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=81D65236420FB977透析(洗腎)病人發生血尿時應注意事項<div>台北市立聯合醫院忠孝院區近兩年下來，約有十位洗腎病患有腎泌尿道癌症發生，病患通常都會伴有血尿現象，若沒注意可能會當成其他原因所造成的血尿，誤以為是泌尿道感染或是抗凝劑使用過多，而延誤癌症治療時機。 台北市立聯合醫院忠孝院區腎臟科主任陳達隆表示，血尿是尿液中呈現過多紅血球，一般人聽到血尿都以為只是尿中有血，其實有些病人的血尿肉眼並無法看見，而是透過尿液檢查發現，其原因可能從最輕微的感染到嚴重癌症都有可能。 陳達隆指出，血液透析病人因為是將血液引至體外，透過機器將血液中毒素及多餘水分排出，因此都會使用抗凝血劑，以避免血液凝結造成阻塞；但抗凝血劑用多了，有時身體會有出血現象，其中一個特性就是血尿或是皮膚瘀青。 如果發現血尿，除了可能是抗凝血劑造成外，也可能是其他原因，如腎泌尿道癌症，因此洗腎病人更應多注意血尿現象，因為無法從血尿嚴重性而判斷引起血尿原因；提醒有血尿的病人都應該做腹部Ｘ光、腎臟超音波、靜脈泌尿道攝影、膀胱鏡、尿液細胞學檢查等完整檢查，尤其是有尿毒症的病人更是癌症高危險群。 陳達隆指出，腎泌尿道腫瘤很多沒有症狀，或者只以血尿表現，但如果有腰痛或腹部腫塊，則要考慮腎細胞癌；而泌尿道的上皮癌症典型表現則為肉眼可見的無痛性血尿。針對長期洗腎患者，若尿液中有血或是驗出血尿，必須馬上與主治醫師討論，千萬不要因為血尿消失就不以為意，而延誤癌症治療時機。 </div>[][][][]臺北市立聯合醫院忠孝院區38014380https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=936B8E839996F0A5慢性腎臟病偵測與篩檢<div>許多潛在無症狀的慢性腎臟病會造成病人延遲診斷或延遲轉介，因此應針對一般民眾及高危險群以更敏感更精確的篩檢方法，早期確立CKD 診斷，早期治療並防止腎功能惡化。慢性腎臟病高危險群篩檢對象：K-DOQI 指引建議對所有腎臟病高危險群病人皆應接受篩檢，但這些已知具 有腎臟病危險因子病人接受篩檢比率只有20%左右，可見篩檢有待廣泛地推廣。下列高危險群病人，糖尿病、高血壓、具腎臟病家族史、老年人(> 55 歲)、心血管疾病、自體免疫疾病（如全身紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎）、服用腎毒性藥物（非類固醇抗發炎藥物NSAID、鋰鹽）、惡性腫瘤（多發性骨髓瘤、淋巴癌）、抽菸、代謝症候群等病患或族群，應定期接受篩檢。 慢性腎臟病如何篩檢？ 篩檢CKD 高危險群病人有賴於方便有效且便宜之檢查，目前K-DOQI 準則推薦下列方法： 1.以血清肌酸酐測定估算腎絲球濾過率 2.隨機尿液篩檢微蛋白尿(microalbuminuria)。 3.影像學檢查如超音波。 蛋白尿篩檢 最普遍方法是採用尿液試紙，但此法只能算是半定量，其敏感度不足以偵測尿液白蛋白濃度低於300 mg/L（或30 mg/dl）之檢體，近年來發展以抗體為基礎測定白蛋白尿(albuminuria)方法(EIA、HPLC、RIA)已被認定採用，敏感度提高可測定到微白蛋白尿(microalbuminuria)範圍，而微白蛋白尿的定義有各種單位呈現形式： 1.尿液白蛋白流失30-300 mg/24h 2.(2)隔夜尿液白蛋白流失20-200mg/min 3.(3)單次尿液白蛋白濃度20-200 mg/L 4.(4)單次尿液肌酸酐／尿液白蛋白比例(urine albumin to creatinine ratio, UACR)男性：20-200 mg/g；女性30-300mg/g。 台灣現行狀況推薦 基於國情的不同與健保給付條件的現實問題，我們建議先以尿液常規檢查中的蛋白尿、血尿有無作為初步篩檢方法，若有兩次不正常結果並確定為不正常時，因檢測血清肌酸酐並由此估算腎絲球濾過率(eGFR)。尿液白蛋白與肌酸酐比值、尿液總蛋白與肌酸酐比值(urine total protein to creatinine ratio, UPCR)為可行篩檢工具。 CKD 篩檢之綜合臨床實務原則 1.針對篩檢目的，GFR 之測定最好依據血清肌酸酐及個別年齡性別差異運用公式來估算，MDRD 公式不需要體重資料，較適合自動報告系統，而且在stage 3-5 之CKD，其估算結果較接近真正GFR，故被優先建議使用。但這公式皆有其限制和缺點，例如對肌肉組織低下病人，公式估算結果可能高估真正GFR。 2.由於經濟和時間考量，微白蛋白尿之測量以收集單次早上尿液檢體為原則，若尿液白蛋白濃度高於20 mg/L，應考慮收集24 小時尿液白蛋白流失量是否介於30-300 mg/24h，以確定微蛋白尿之診斷；另外變通辦法是測定兩次早上尿液或兩次隔夜尿液檢體以幫助確定微白蛋白尿診斷。 3.測量尿液總蛋白與肌酸酐比值(UPCR )費用低，對於已是明顯蛋白尿者，可測定UPCR，並做長期追蹤之用。 4.尿路感染或月經周期尿液檢體應排除，以免因為紅血球、白血球、硝酸鹽(nitrate)之污染而影響正確尿液試紙判讀。 資料來源:行政院衛生署國民健康局慢性腎臟病防治手冊 </div>[][][][]臺北市立聯合醫院忠孝院區38014370https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=8AE273AECE55A5A7慢性腎臟病定義與分期<div>以血清肌酸酐值的高低評定腎功能好壞，因敏感性與有效性皆不足，不應再作為單獨的篩檢與診斷工具。過去對慢性腎臟病的定義甚不清楚，腎臟疾病使用的名詞，例如慢性腎功能不全、慢性腎衰竭等，亦沒有清楚的定義與功能高低上的區分，容易產生混淆，建議不再使用。慢性腎臟病定義：2002 美國NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的新定義為1. 腎絲球濾過率大於60 ml/min/1.73m2，但臨床上有蛋白尿、血尿、影像學、或病理學等腎臟實質傷害證據，且病程達3 個月以上。2. 不論是否有腎臟實質傷害之證據，只要腎絲球濾過率小於60ml/min/1.73m2 ，且病程達3 個月以上。以MDRD 4-變項公式估算腎絲球濾過率eGFR (mL/min/1.73 m2)= 186􀂯Scr -1.154􀂯Age -0.203􀂯0.742(女性) 􀂯1.212 (非裔)因國人皆不是非洲裔，該變項去除後只剩三個變項，年齡與性別極易自個人資料取得，因此只要檢查血清肌酸酐，並以電腦程式套入後，便可計算出eGFR。若是測定血清肌酸酐的儀器是使用同位素稀釋質譜儀校正者，則eGFR 計算應使用下列公式(IDMS Traceable MDRD- 4-variable equation)eGFR (mL/min/1.73 m2) = 175􀂯Scr -1.154􀂯Age -0.203􀂯0.742(女性) 􀂯1.212 (非裔)台灣正在發展以菊糖廓清率為基準之台灣人eGFR 計算公式計畫 資料來源:行政院衛生署國民健康局慢性腎臟病防治手冊 </div>[][][][]臺北市立聯合醫院忠孝院區38014360https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=B0ABFAEA76946C6C慢性腎臟病之起始病因及危險因子<div>CKD 防治的核心價值在於早期發現、早期治療、避免腎臟功能的惡化，而如何早期發現CKD，以腎絲球濾過率(estimate Glomerular Filtration Rate, eGFR)取代過去用血清肌酸酐為近年來早期發現CKD 上最重要的改變，新的K-DOQIguideline 對CKD 的定義與分級亦以eGFR 的高低作為基礎，以方便流行病學上的篩檢與臨床的診治，此新觀念已普遍為腎臟界所採用。一般生理上eGFR 會因年齡增加而逐漸下降，單以eGFR 作為分級基礎，無法預測該病患腎功能是否會持續惡化？還是維持平穩？因此，認知那些因子是造成腎功能傷害的起始病因、病理機轉、那些是會促進腎功能惡化的危險因子，成為防治腎臟疾病上首要重視的事項。從文獻的探討得知，在不同研究時放入的各種危險因子變項與所採用的研究對象與族群各有不同，因此產生許多不一致甚至矛盾之處，況且以外國人為對象的研究結果不一定適用於我國。未來應發展台灣本土性的慢性腎臟病危險因子研究，並要盡量包含各種可能的變項，以及足夠時間的追蹤，以供整體防治計畫的制定與推行。 資料來源:行政院衛生署國民健康局慢性腎臟病防治手冊 </div>[][][][]臺北市立聯合醫院忠孝院區38014350https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=ECD7AC4831B798BF&s=A1CCD7B27A7C468A透析(洗腎)病人發生血尿時應注意事項<div>台北市立聯合醫院忠孝院區近兩年下來，約有十位洗腎病患有腎泌尿道癌症發生，病患通常都會伴有血尿現象，若沒注意可能會當成其他原因所造成的血尿，誤以為是泌尿道感染或是抗凝劑使用過多，而延誤癌症治療時機。 台北市立聯合醫院忠孝院區腎臟科主任陳達隆表示，血尿是尿液中呈現過多紅血球，一般人聽到血尿都以為只是尿中有血，其實有些病人的血尿肉眼並無法看見，而是透過尿液檢查發現，其原因可能從最輕微的感染到嚴重癌症都有可能。 陳達隆指出，血液透析病人因為是將血液引至體外，透過機器將血液中毒素及多餘水分排出，因此都會使用抗凝血劑，以避免血液凝結造成阻塞；但抗凝血劑用多了，有時身體會有出血現象，其中一個特性就是血尿或是皮膚瘀青。 如果發現血尿，除了可能是抗凝血劑造成外，也可能是其他原因，如腎泌尿道癌症，因此洗腎病人更應多注意血尿現象，因為無法從血尿嚴重性而判斷引起血尿原因；提醒有血尿的病人都應該做腹部Ｘ光、腎臟超音波、靜脈泌尿道攝影、膀胱鏡、尿液細胞學檢查等完整檢查，尤其是有尿毒症的病人更是癌症高危險群。 陳達隆指出，腎泌尿道腫瘤很多沒有症狀，或者只以血尿表現，但如果有腰痛或腹部腫塊，則要考慮腎細胞癌；而泌尿道的上皮癌症典型表現則為肉眼可見的無痛性血尿。針對長期洗腎患者，若尿液中有血或是驗出血尿，必須馬上與主治醫師討論，千萬不要因為血尿消失就不以為意，而延誤癌症治療時機。 </div>[][][][]臺北市立聯合醫院忠孝院區