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臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區

證明文件申請

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診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項

一、申請資料及應備證件(供核對及影印留存):
      ◎病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。

申請人 應備證件
本人申請
  • 身分證正本或其他足以證明身分之文件正本(如:戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡)
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
受託人代為申請
  • 病人身分證正本
  • 受託人身分證正本
  • 病人之委託同意書
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
應備證件
  • 病人身分證正本或戶口名簿正本(未領有身分證之未成年者)
  • 法定代理人身分證正本
  • 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)
* 本項如由受託人代為申請,須備齊前述資料及委託同意書、受託人身分證正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
具繼承權者申請
(其配偶、直系親屬、兄弟姊妹或法定代理人)
  • 具繼承權者身份證正本
  • 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
  • 病人除戶證明正本(除戶謄本、死亡證明書)
* 本項如由受託人代為申請,須備齊前述資料及委託同意書、受託人身分證正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本

二、受理時段(國定例假日不提供服務):

1.週一至週五:
  上午至下午:8:00~17:00。
2.週六:
  上午:8:00~12:00。
三、作業時間:
1.檢驗報告:以當日發給為原則;檢查報告:做完檢查後,需7-10個工作天。
2.病歷複製本:最遲不超過7個工作天。(出院病人,請於出院後5個工作天再行申請出院病歷摘要複製本)
3.出生證明書(英文)、死亡證明書(英文):需5個工作天。
4.上述作業時間,若有特殊狀況將與申請人協商取件時間。
四、洽詢電話:中興院區(02)2552-3234、仁愛院區(02)2709-3600、和平院區(02)2388-9595、
                         婦幼院區(02)2391-6470、忠孝院區(02)2786-1288、陽明院區(02)2835-3456、
                         松德院區(02)2726-3141、林森院區(02)2591-6681、中醫昆明院區(02)2388-7088。
五、網路申辦:
1.申請項目:醫療費用證明(中、英文)、限已開立過診斷證明書、檢驗(檢查)報告單、出院病歷摘要影本、病歷影印、病歷摘要(中、英文)。
2.網路申請受理需0.5個工作天(不含國定例假日),若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫,完成後將以電話或電子郵件通知取件時間。
六、資料申請後三個月內未取件,視同作廢,如有需要請重新申請。
七、表單下載:病歷資料發給申請單病歷資料申請委託書英文出生證明申請書
申請項目 辦理流程 費 用 注意事項 掛號
一般診斷證明書
(中文)
一、首次申請:
1.門診病人:掛號看診,由醫師診斷後開立。
2.急診病人:在急診申請,由急診醫師開立。
3.住院病人:請洽病房護理站辦理。
二、已開立過申請:各院區專責櫃檯辦理。
三、首次申請出生證明書(英文)、死亡證明書(英文):各院區專責櫃檯辦理。
四、網路申辦(限已開立過)
1.每份100元
2.影印本每份15元
一、急診病人:
若離院當時未申請,日後需補開診斷證明書時請掛號門診或急診,由「原就醫科別」之主治醫師開立。
二、住院病人:
若出院當時未申請,日後需補開診斷證明書時請掛號門診,由「原就醫科別」之主治醫師開立。
三、如需申請一般診斷證明書(英文),另需出示英文姓名之證件正本(護照或居留證)。
一般診斷證明書
(英文)
1.每份200元
2.影印本每份15元
出生證明書
(中文)
首次開立:
1.前三份20元
2.第四份起每份15元
--------------------------
3.影印本每份15元
一、限民國96年1月1日以後在本院出生者,民國95年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。
二、申請出生證明書(英文)須具備證件如下:
1.出生證明書(中文)正本
2.父母親及出生者身分證正本
3.戶口名簿或戶籍謄本正本
4.父母親及出生者護照正本
*如無出生證明書(中文)正本者,請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。
出生證明書
(英文)
1.每份200元
2.影印本每份15元
死亡證明書
(中文)
首次開立:
1.前三份20元
2.第四份起每份15元
--------------------------
3.影印本每份15元
一、依法令規定,對非因病死亡或非在本院死亡者,本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」,交付家屬。非在本院死亡者,由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後,開立死亡證明書。非因病死亡者,由檢察官司法相驗後,開立死亡證明書。
二、申請死亡證明書(英文)須具備證件如下:
1.病人英文姓名之證件(護照、居留證或英文戶籍謄本)
2.死亡證明書(中文)正本
3.具繼承權者身份證正本
4.與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
5.病人除戶證明正本(除戶謄本)
*如無死亡證明書(中文)正本者,請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。
死亡證明書
(英文)
1.每份200元
2.影印本每份15元
驗傷診斷證明書 1.每份300元
2.影印本每份15元
請詳申請人所需準備之證件
就醫證明書 申請地點:各院區門、急診間。 每份20元 請詳申請人所需準備之證件。
醫療費用證明
(中文)
一、申請地點:各院區專責櫃檯辦理;住院中病人請洽護理站辦理。
二、網路申辦
1.每份50元
2.第二份起每份15元
請詳申請人所需準備之證件。
醫療費用證明
(英文)
1.每份200元
2.第二份起每份15元
病歷影印 一、申請地點:各院區專責櫃檯辦理;住院中病人請洽護理站辦理。
二、網路申辦
1.未看診僅影印病歷:
基本行政費100元(內含10頁),第11頁起加收每頁4元。
2.看診且影印病歷:
每頁4元(雙面影印計2頁)。
一、病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請;院外死亡者,需出具死亡證明書正本或戶口名簿(除戶證明)正本。
二、保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不能視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
出院病歷摘要影本 1.每份50元
2.第二份起比照病歷影印每頁4元。
病歷摘要
(中文)
每份400元
病歷摘要
(英文)
每份600元
影像光碟複製(X光、CT、MRI) 申請地點:各院區專責櫃檯辦理;住院中病人請洽護理站辦理。 每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用)