臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區證明文件申請https://tpech.gov.taipei/mp109211/News.aspx?n=1D389EBE9A2D15C1&sms=64459F4C546A1D5Czh-Hant-TW臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區<![CDATA[診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項]]>https://tpech.gov.taipei/mp109211/News_Content.aspx?n=1D389EBE9A2D15C1&s=6BD79411FD4B256A一、申請資格及應備證件(供核對及影印留存)：

       ◎病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。

       ◎首次申請診斷證明書者，除下列應備證件外，請另攜帶健保卡。

       ◎本院對任何代申請案件，如認為與(申請理由不符)或(用意不明)時，則應申請患者親自辦理，或透過司法程序，始予發給。

申請人應備證件
本人申請
  • 身分證或其他足以證明身分之文件正本
* 其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等
* 外籍人士須具備護照或居留證正本
代理人申請
  • 病人身分證正本
  • 代理人身分證正本
  • 病人之委託同意書正本
* 外籍人士須具備護照或居留證正本
法定代理人申請
(未成年者、受監護宣告者)

1.未成年者：(自112年1月1日起，依我國民法第12條規定，滿十八歲為成年。)

  • 病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本）
  • 法定代理人身分證正本
  • 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)

2.法受監護宣告者：

  • 病人身分證正本
  • 監護人或共同執行醫療相關職務範圍之全體共同監護人身分證正本
  • 與病人關係證明文件(法院裁定書正本及裁定確定證明書正本；或記載有監護人姓名的戶口名簿正本或戶籍謄本正本)

* 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本

* 外籍人士須具備護照或居留證正本

具繼承權者申請
(其配偶、直系親屬、兄弟姊妹或法定代理人)
  • 具繼承權者身份證正本
  • 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
  • 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)
* 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
* 外籍人士須具備護照或居留證正本

二、受理時段(國定例假日不提供服務)：

1.週一至週五：
  上午至下午：8:00～17:00。
2.週六：
  上午：8:00～12:00。

三、作業時間：

1.檢驗報告：以當日發給為原則；檢查報告：做完檢查後7-10個工作天。
2.病歷複製本：申請日起最遲不超過7個工作天。(出院病人，請於出院後5個工作天再行申請出院病歷摘要複製本)
3.出生證明書(英文)、死亡證明書(英文)：申請日起5個工作天。
4.上述作業時間，若有特殊狀況將與申請人協商取件時間。

四、洽詢電話：中興院區(02)2552-3234、仁愛院區(02)2709-3600、和平院區(02)2388-9595、

                         婦幼院區(02)2391-6470、忠孝院區(02)2786-1288、陽明院區(02)2835-3456、

                         松德院區(02)2726-3141、林森院區(02)2591-6681、中醫昆明院區(02)2388-7088。

五、網路申辦：

1.申請項目：醫療費用證明(中、英文)、限已開立過診斷證明書、檢驗(查)報告、出院病歷摘要影本、病歷影印。
2.網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。
(取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。)

六、資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。

七、保險公司查詢病歷資料申請作業：

1.國內保險公司病歷資料申請為對象，凡在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。

2.依據臺北市政府衛生局114年7月28日「臺北市立醫療院所醫療收費基準」函之修正規定辦理。本院自114年8月1日起，調整「保險公司病歷查詢費」為1,500元。

八、表單下載：病歷資料發給申請單、病歷資料申請委託書、英文出生證明申請書、病歷資料調閱授權書(保險公司專用)。

九、申請項目及注意事項：本院自114年5月15日起，非本國籍無健保對象，其醫療費用依醫院本國人自費醫療收費標準1.3倍計價。(不分是否為健保給付項目) 

申請項目辦理流程費 用注意事項掛號
一般診斷證明書
（中文）
一、首次申請：依據醫師法第11條：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」開立診斷書，病人應親自就醫。
*如病人本人因特殊狀況無法親自到院申請，代理人得持病人親自簽署之委託書到院辦理，原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師依照原病歷記載開立。
1.門診病人：於門診掛號看診，由醫師診斷後開立。
2.急診病人：於急診就醫當時申請，由醫師診斷後開立。
3.住院病人：住院治療期間請洽病房護理站辦理。
二、已開立過：申請時無須掛號，請至各院區醫事課專責櫃檯辦理。
三、網路申辦(限已開立過) 
1.每份100元
2.影印本每份15元		一、急診病人：
若離院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請親自至原就診院區掛號門診或急診申請。原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。【備註：依各院區醫師實際開診情形而調整】
二、住院病人：
若出院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請親自至原就診院區掛號門診申請。原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。
三、如需申請一般診斷證明書(英文)，另需出示英文姓名之證件正本(護照或居留證)。		是
一般診斷證明書
（英文）		1.每份200元
2.影印本每份15元		是
出生證明書
（中文）		首次開立：
1.前三份20元
2.第四份起每份15元
--------------------------
3.影印本每份15元		一、離院後首次申請出生證明書(英文)請至各院區醫事課專責櫃檯辦理，應備證件經確認俱全後，方可受理。
二、限民國96年1月1日以後在本院出生者，民國95年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。
三、申請出生證明書(英文)應備證件如下：
1.出生證明書(中文)正本
2.父母親及出生者身分證正本
3.戶口名簿或戶籍謄本正本
4.父母親及出生者護照正本
*如無出生證明書(中文)正本者，請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。		否
出生證明書
（英文）		1.每份200元
2.影印本每份15元		否
死亡證明書
（中文）		首次開立：
1.前三份20元
2.第四份起每份15元
--------------------------
3.影印本每份15元		一、離院後首次申請死亡證明書(英文)請至各院區醫事課專責櫃檯辦理，應備證件經確認俱全後，掛號原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。
二、依法令規定，對非因病死亡或非在本院死亡者，本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」，交付家屬。非在本院死亡者，由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後，開立死亡證明書。非因病死亡者，由檢察官司法相驗後，開立死亡證明書。
三、申請死亡證明書(英文)應備證件如下：
1.病人英文姓名之證件(護照、居留證或英文戶籍謄本)
2.死亡證明書(中文)正本
3.具繼承權者身份證正本
4.與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
5.病人除戶證明正本(除戶謄本)
*如無死亡證明書(中文)正本者，請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。		是
死亡證明書
（英文）		1.每份200元
2.影印本每份15元		是
驗傷診斷證明書1.每份300元
2.影印本每份15元		一、請詳上述「申請資格及應備證件」。
二、首次申請者請出示身分證正本供核對。		是
就醫證明書申請地點：各院區門、急診間。每份20元請詳上述「申請資格及應備證件」。是
醫療費用證明
（中文）		一、申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。
二、網路申辦 		1.每份50元
2.第二份起每份15元		請詳上述「申請資格及應備證件」。否
醫療費用證明
（英文）		1.每份200元
2.第二份起每份15元		否
自備格式外文體檢證明書
申請地點：各院區一般(門診)體檢。每份600元依據臺北市政府衛生局114年12月22日「臺北市立醫療院所醫療收費基準」之修正規定辦理。是
病歷影印
(檢驗/查報告)		一、申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。
二、網路申辦 		1.未看診僅影印病歷：
病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元。
2.看診當日同時影印病歷：
每頁4元(雙面影印計2頁)，免收基本費。		一、病人本人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請；院外死亡者，需出具死亡證明書正本或戶口名簿(除戶證明)正本。
二、保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。
三、「病歷摘要」之申請，需臨櫃確認申請區間及範圍，由醫師綜整病情摘述後提供。		否
出院病歷摘要影本1.每份50元
2.第二份起比照病歷影印每頁4元。		否
病歷摘要
（中文）		申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。每份400元否
病歷摘要
（英文）		每份600元否
影像光碟複製（X光、CT、MRI）申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用)否
]]>Fri, 09 Jan 2026 08:08:00 GMT<![CDATA[表單下載]]>https://tpech.gov.taipei/mp109211/News_Content.aspx?n=1D389EBE9A2D15C1&s=0E6538F81DCEE5EF
  • 一般體檢表格(社區醫學部).pdf
  • 附設護理之家住民入住預約登記(護理部).pdf
  • 申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單11410版.pdf
  • 英文出生證明申請書1140818.pdf
  • 病歷資料申請委託書1111003.pdf
  • 病歷資料調閱授權書(保險公司專用)1140627(修正版).pdf
  • 病歷資料發給申請單1130624.pdf
    • ]]>    Tue, 19 Aug 2025 05:47:00 GMT    <![CDATA[委託他人申請領取病歷辦法]]>https://tpech.gov.taipei/mp109211/News_Content.aspx?n=1D389EBE9A2D15C1&s=BC181413DC749D44

    『為確保病歷資料保密原則，委託他人申請領取病歷資料，需事前完成填寫「病歷資料申請委託書」(必須有雙方之簽名或蓋章)，並備妥委託人與受託人雙方之身分證正本。』

     

     

    ]]>    Thu, 13 Jan 2011 16:00:00 GMT