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我要申請住院(或門診、急診)治療期間之病歷資料(或檢驗查報告、X光片),請問需要帶什麼證件?費用是多少?

*限臺北市立聯合醫院就診民眾

一、申請資格及應備證件 ( 供核對及影印留存 )
   (一)  本人申請
       身分證正本或其他足以證明身分之文件正本
       * 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
 
  (二)  代理人申請
       病人身分證正本
       代理人身分證正本
       病人之委託同意書正本
      * 外籍人士須具備護照正本或居留證正本

 (三)  法定代理人申請 (未成年者,我國民法第12條規定,年滿二十歲方為成年)
     病人身分證正本 (未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本)
     法定代理人身分證正本   
     與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)
     * 本項如由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
     * 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
 
 (四)  具繼承權者申請(其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人)
     具繼承權者身份證正本
     與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
     病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)
     * 本項如由代理人代為申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
     * 外籍人士須具備護照正本或居留證正本

二、各項申請項目費用:
   (一)  一般診斷證明書:
         中文:每份100元,影印本每份15元
         英文:每份200元,影印本每份15元

  (二) 出生證明:
       中文:首次開立;前三份20元,第四份起每份15元,影印本每份15元
       英文:每份200元,影印本每份15元

  (三) 死亡證明書:
        中文:首次開立;前三份20元,第四份起每份15元,影印本每份15元
        英文:每份200元,影印本每份15元

  (四) 驗傷診斷證明書:每份300元,影印本每份15元

  (五) 就醫證明書:每份20元

  (六) 醫療費明證明:
       中文:每份50元,第二份起每份15元
       英文:每份200元,影印本每份15元

 (七) 病歷影印:
     1. 未看診僅影印病歷:基本行政費180元 (內含10頁),第11頁起加收每頁4元。
        例如:甲先生要印病歷,病歷張數12頁,共收費180元+2頁*4元=188元。
     2. 看診且影印病歷:每頁4元 (雙面影印計2頁)。

 (八)  出院病歷摘要影本:每份50元,第二份起比照病歷影印每頁4元  (雙面影印計2頁)。

 (九)  病歷摘要:
       中文:每份400元
       英文:每份600元

 (十) 影像光碟複製(X光、CT、MRI):每項200元 (每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用)

三、諮詢電話
  中興院區服務台諮詢電話:2552-3234轉3161
  仁愛院區服務台諮詢電話:2709-3600轉3123或3119
  陽明院區服務台諮詢電話:2835-3456轉6120
  和平婦幼院區(和平)電話:2388-9595轉2112
  和平婦幼院區(婦幼)電話:2391-6470轉1101
  忠孝院區服務台諮詢電話:2786-1288轉8155
  松德院區服務台諮詢電話:2726-3141轉1116
  林中昆院區(林森)諮詢電話:2591-6681轉1213
  林中昆院區(中醫)諮詢電話:2388-7088轉3521