我要申請住院（或門診、急診）治療期間之病歷資料（或檢驗查報告、X光片），請問需要帶什麼證件？費用是多少？
*限臺北市立聯合醫院就醫民眾 一、申請資格及應備證件(供核對及影印留存) 申請人 應備證件 本人申請 * 其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等 * 外籍人士須具備護照或居留證正本 代理人申請 * 外籍人士須具備護照或居留證正本 法定代理人申請 (未成年者、受監護宣告者) * 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 * 外籍人士須具備護照或居留證正本 具繼承權者申請 (其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人) * 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 * 外籍人士須具備護照或居留證正本 二、費用 申請項目 費 用 一般診斷證明書（中文） 一般診斷證明書（英文） 出生證明書（中文） 首次開立： 出生證明書（英文） 死亡證明書（中文） 首次開立： 1.前三份20元 死亡證明書（英文） 驗傷診斷證明書 就醫證明書 每份20元 醫療費用證明（中文） 醫療費用證明（英文） 病歷影印（檢驗/查報告） 出院病歷摘要影本 病歷摘要（中文） 每份400元 病歷摘要（英文） 每份600元 影像光碟複製 （X光、CT、MRI） 每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用) 三、諮詢電話 中興院區服務台諮詢電話：2552-3234轉3161 仁愛院區服務台諮詢電話：2709-3600轉3123或3119 陽明院區服務台諮詢電話：2835-3456轉6120 和平婦幼院區(和平)電話：2388-9595轉2112 和平婦幼院區(婦幼)電話：2391-6470轉1101 忠孝院區服務台諮詢電話：2786-1288轉8155 松德院區服務台諮詢電話：2726-3141轉1116 林中昆院區(林森)諮詢電話：2591-6681轉1213 林中昆院區(中醫)諮詢電話：2388-7088轉3521● 身分證或其他足以證明身分之文件正本 ● 病人身分證正本
● 代理人身分證正本
● 病人之委託同意書正本1.未成年者：(自112年1月1日起，依我國民法第12條規定，滿十八歲為成年。)
● 病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本)
● 法定代理人身分證正本
● 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)
2.法受監護宣告者：
● 病人身分證正本
● 監護人或共同執行醫療相關職務範圍之全體共同監護人身分證整本
● 與病人關係證明文件(法院裁定書正本及裁定確定證明書正本；或記載有監護人姓名的戶口名簿正本或戶籍謄本正本)● 具繼承權者身份證正本
● 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
● 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)1.每份100元
2.影印本每份15元1.每份200元
2.影印本每份15元
2.第四份起每份15元
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3.影印本每份15元1.每份200元
2.影印本每份15元
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3.影印本每份15元1.每份200元
2.影印本每份15元1.每份300元
2. 影印本每份15元1.每份50元
2.第二份起每份15元1.每份200元
2.第二份起每份15元1.未看診僅影印病歷： 1.每份50元
2.第二份起比照病歷影印每頁4元(雙面影印計2頁)。
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