臺北市立聯合醫院忠孝院區

惱人的慢性疼痛        忠孝院區精神科主任李政勳

  「醫師啊，我頭痛痛了十幾年了，吃各種止痛藥一開始還有效，可是慢慢的就沒效了，止痛藥越吃越多，會不會上癮啊？我好擔心．．．」

  “ 痛 ”這個字是我們耳熟能詳的了, 它可說是各種疾病最常見的症狀, 大多數人來找醫師的主要問題也就是為了解除疼痛。如果一個人抱怨痛, 醫師很自然地便會想到他身體某個部位產生了病變,因而感受到疼痛。如果醫師找不到確實的病變來解釋他疼痛的來源, 那麼病人的疼痛很可能便會被為想像的甚或是假裝的, 即使我們很明顯地看到病人的確因“ 痛 ”而飽受苦惱。近年來, 這類找不到原因的疼痛也常被稱為「心因性疼痛」。許多複雜的因素會影響個人痛的經驗,而許多慢性疼痛無法以傳統的觀念來解釋, 一般的止痛藥物治療也沒有效果。

  時至今日, 痛以及痛的治療已引起相當大的醫療甚至社會問題, 例如止痛藥的過度使用甚至濫用, 因慢性疼痛導致身心痛苦、無法工作,造成醫療資源和社會成本的耗費等。

  目前醫學界對痛的研究是以生物－心理－社會三方面綜合的觀點模式來研究,在生物層面, 大致的了解是周邊神經接受器受到刺激後, 神經衝動經由脊髓傳到中樞神經系統, 而某些神經傳導的化學物質可能影響到腦內鴉片接受器, 也可引發止痛效果。生物層面的理論能用來解釋急性的疼痛, 而慢性疼痛或者所謂的心因性疼痛則必須從心理與社會的層面來了解。

  在心理層面上, 一個人對痛的描述總是帶著情緒的成分,痛的經驗在一個人的心理發展上扮演了重要的角色：痛原本是個人自衛系統的一部份, 可警告我們身體某一部份正受到傷害。所以痛和我們學習認識環境裡潛在的危險有關係。曾經引起我們疼痛的事物和疼痛的部位, 會永遠存在我們的心靈裡。

  就發展過程而言, 痛和人際關係有密切的關係。痛使得嬰兒哭叫,母親便趕快給予愛撫呵護, 由痛引起哭叫, 而得到親愛的人的撫慰, 最後導致疼痛的解除, 這其中的關聯性是人類發展親密關係的重要因素：痛的本身並不有趣, 而是可能隨著痛而來的親愛的人的關懷和撫慰使個人感覺快樂。

學習行為理論認為慢性疼痛在最初可能是有真實的病變, 而環境裡的各種因素則使它持續存在或者惡化。例如當病人抱怨痛時, 週遭的人都表示同情關心, 這便可能使他繼續採取此一行為。相反的, 如果病人叫痛時, 大家沒有給他注意, 在得不到強化的情況下,這種行為便比較不會再出現。若病人在病前生活有許多需要未獲滿足, 或者和家人有衝突, 則痛便使他們有機會可以操縱家人、朋友等, 以得到關心照顧, 而且可以逃避他們不喜歡的事。這種” 病人角色 “使他得到一些他生病前得不到的滿足, 因此便可能讓他” 學習 “到繼續扮演此一角色。

醫療人員對病人對痛的感受也有很大影響, 病人的描述總是十分模糊, 醫師做的檢查常找不出確切的病因, 有時甚至還會互相矛盾, 醫師的解釋病人常聽不懂, 使病人更加疑惑, 後來只好求助於其他醫師或醫院。其他醫師對病人如此慢性難治的病情, 經常會給他安排更精密的檢查或更複雜的治療方式, 如此使病人更加堅信自己得了什麼重大的疾病, 醫師必需努力的去找出來加以治療，難免就更耽心害怕了。

慢性疼痛的治療是一項複雜而且漫長的努力過程, 必須要由內外科醫師和精神科醫師密切的合作協調, 任何一廂情願, 單打獨鬥的治療是不可能成功的。

治療上家屬的參與非常重要, 他們常會因為病人長久的疼痛而飽受心理上的折磨, 常會感覺到無望、無助, 對病人可能有罪惡感, 甚至相反的會出現憤怒等負面的情緒。這些複雜的心情都需要醫師的協助, 讓家屬對病人的疼痛有正確的了解, 鼓勵他們幫助病人繼續治療。家屬的支持與關懷可給病人正向的回饋, 增強他建立良好的適應行為。

慢性疼痛的病人多半都有長期服用止痛藥的問題, 因此在治療上也應該先建立起病人按照醫師囑咐規則服藥的正確觀念, 不可依據自己主觀的感覺自行調整藥量, 甚至自己亂買成藥來吃, 以免日後變成止痛藥或麻醉藥成癮。

對困擾許多病人的慢性疼痛, 我們不能再囿於傳統的成見, 一定要找出身體實質上的病變才能解釋及治療痛的根源。也不應再誤以為所謂” 心理因素 “就表示病人是在裝病而排斥拒絕他們。唯有用生理－心理－社會三個層面綜合考量的觀念來了解並治療, 長期的慢性疼痛才有舒解的希望。根據研究顯示, 用這套治療模式, 願意積極參與治療的病人有三分之二獲得相當大的改善, 止痛藥的用量減少了, 看醫師的次數降低了, 而且工作與社交的能力也有進步, 病人的生活品質得到明顯的改善。