臺北市立聯合醫院忠孝院區

隨著年齡增長，往往高血壓、糖尿病等慢性病開始伴隨。 除此之外，下肢的跛行、無力、麻木、疼痛、皮膚潰瘍甚至於腳趾壞疽也常見於老年人。這些症狀造成行動不便之外， 嚴重的會不良於行需以輪椅代步，甚至長期臥床而無法自理生活。這諸多症狀與困擾，實際上是下肢周邊動脈血管疾病的癥候與病程進展。大家若能對下肢動脈血管疾病有多一分認識，在疾病的早期做好控制與治療，除了能改善下肢的諸多症狀、增進生活品質，也能避免下肢動脈血管疾病的不歸路-截肢。

什麼是周邊動脈血管疾病?
動脈血管硬化是一個全身性，隨著年齡增長逐漸進行的過程。血管病變會造成血管硬化狹窄、血栓形成與血管阻塞，而影響血管所供血的器官或組織，就是所謂的「心血管疾病」。

心血管疾病若發生於腦部，即是腦血管疾病：如短暫性腦缺氧、腦中風；發生於心臟血管就是冠心病：如心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭；而發生在下肢動脈血管，造成下肢諸多症狀者，也就是周邊動脈血管疾病。

周邊動脈血管疾病的常見危險因子包括: 吸煙、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂症、慢性腎功能不全及其他心血管疾病病史者。根據研究 70歲以上的族群大約10 -20 %的人口患有周邊動脈血管疾病，而在糖尿病患者或是其他心血管疾病患者中，約30-40%的病患同時存在有周邊動脈血管疾病。

基本上一旦周邊動脈血管疾病確定診斷，除了針對下肢血循障礙與症狀進行控制與治療之外，動脈血管硬化也隨著時間全身性的進行著。往往下肢血循障礙與症狀只是冰山的一角，若沒有同時針對動脈血管硬化進行控制與預防，病患在未來有極高的風險會發生腦中風或心肌梗塞等其他心血管疾病。

下肢周邊動脈血管疾病有什麼症狀?
隨著下肢動脈血管病變的進展與組織缺血的嚴重程度，症狀上可概分為四級:
第一級足部血循障礙：如足部冰冷、麻木、皮膚萎縮、毛髮脫落、腳趾甲停止生長等，這些成因於足部血循不良，導致足部組織失養、萎縮。
第二級間歇性跛行：當下肢動脈血管病變更加進展時，雙腳在休息狀態血循雖然足夠組織所用，但步行一段距離以後，下肢肌肉組織因運動作功需求更多血液供應，下肢動脈供血卻已到達瓶頸。這時候下肢肌肉因缺血產生疼痛、無力，使得患者必須停下腳步休息後，纔能繼續行走。
第三級足部靜止性疼痛:下肢動脈供血進一步惡化，休息狀態血循不夠組織所用，以致腳趾與足部缺血造成組織損傷，特別是神經缺氧損傷，產生令人無法忍受的嚴重疼痛，尤其在夜晚或寒冷時更加惡化。此時是挽救末梢肢體的最後機會，一旦錯過，患者可能要面臨組織壞死所導致的足部潰瘍與壞疽。
第四級足部的局部組織壞死：下肢動脈血管形成血栓與血管阻塞，造成腳趾與足部的局部組織壞死。表皮與皮下組織壞死受損產生潰瘍，而進一步深部組織壞死會發黑形成壞疽。 此時若患肢病情惡化，患者可能要面臨截趾或截肢的無奈選擇。

下肢周邊動脈血管疾病需接受何種檢查?
1.下肢動脈超音波檢查與動脈分段壓力測量：根據治療準則，所有70歲以上的族群、或者50歲以上合併有心血管疾病的危險因子者、或是存在間歇性跛行的症狀，皆需接受下肢動脈超音波檢查，並測量下肢動脈分段壓力(DSP)及踝動脈-肱動脈壓力指數(ABI)，以評估下肢動脈血管病變的嚴重程度及大概範圍，同時做為往後追蹤病情變化的參考。

2.血管攝影檢查：當間歇性跛行症狀以藥物治療無效或症狀進展至足部靜止性疼痛以上時，須進行侵入性的血管攝影檢查。導管從股動脈插入並注射顯影劑來精確評估腹主動脈及下肢動脈血管血流狀況及血管病變位置，做為後續血管氣球擴張術、血管繞道手術或者最後截肢手術的參考依據。

3.電腦斷層動脈攝影/核磁共振動脈攝影：在特定病情狀況下，病患也可以考慮接受電腦斷層動脈攝影或是核磁共振動脈攝影來評估下肢動脈病變位置，但是其解析度與精確程度不如血管攝影檢查好。

下肢周邊動脈血管疾病的控制與治療：
前面提到動脈血管硬化的病變會隨著時間而全身性的進行著，在改善下肢血循障礙與症狀的同時，也需要預防與控制進行中的動脈血管硬化，降低心血管疾病的風險。因此在病情控制方面，必須做到: 1.戒煙、2.控制血糖、3.飲食控制與治療高血脂症、4.規律治療高血壓。

在下肢血循障礙與症狀的改善方面，首要的是運動，尤其是每天規律步行運動，可以緩解症狀、改善下肢血循與增加下肢肌耐力。

其次於藥物治療方面，長期使用血管擴張藥物與抗血小板藥物治療可改善間歇性跛行的症狀。但若症狀進展至第三級的足部靜止性疼痛以上時，稱為危急性肢體缺血。此時需安排住院治療，開始靜脈注射血管擴張藥物或者血栓溶解藥物，控制疼痛與感染，積極傷口照護並進行血管攝影檢查以評估是否後續可進行血管氣球擴張術或血管繞道手術。
血管氣球擴張術為侵入性的血管腔內治療，導管從股動脈插入並以氣球導管擴張打開血管病變狹窄處，改善下肢動脈血流。有時氣球導管擴張打開血管病變之後，需置放血管腔內支架以維持較長時間的血管暢通。

對於嚴重下肢血管病變無法施行血管氣球擴張術或是接受多次血管氣球擴張術效果不佳的患者，下肢血管繞道手術是最後的一線治療方法。在全身麻醉下，於下肢近端與遠端處以小傷口探查出血管後，將人工血管穿入下肢肢體中， 兩端分別與血管吻合。血管繞道手術的目的是將近端血管血流引導至人工血管，繞道過血管病變狹窄阻塞處後，再引導血流進入遠端血管改善下肢末梢血循。

血管繞道手術的目標在於改善下肢末梢血循、緩解缺血症狀、增進足部傷口癒合來幫助提昇患者的生活品質。對於病情嚴重惡化到將面臨截肢的患者來說，血管繞道手術也同時是保存下肢肢體的最後選擇。