臺北市立聯合醫院忠孝院區

糖尿病腎病變的血管張力素系統阻斷治療和血糖治療目標

1.血管張力素系統阻斷

 糖尿病、高血壓和蛋白尿患者可使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑阻斷血管張力素系統，監測 2-4 週內血壓、血清肌酸酐和血清鉀的變化，若無變化，可開始或增加血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑的劑量。若血清肌酸酐在4週內上升超過30%，需檢討急性腎損傷的原因。例如體液容積消耗，重新評估用藥（例如利尿劑、非類固醇抗發炎藥），也需考慮腎動脈狹窄的鑑別診斷。建議正在接受血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑治療的女性採取避孕措施，正在考慮懷孕或已懷孕的女性需停止這些治療的藥物。使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素II型受體拮抗劑相關的高血鉀通常可以透過以下措施來控制：審查有無其他升鉀藥物，適量的鉀攝取量，考慮使用排鉀利尿劑、碳酸氫鈉、腸胃道陽離子交換樹脂降低血清鉀水平。

 2糖尿病腎病變患者的血糖治療目標

 透析治療的糖尿病和糖尿病腎病變患者我們建議個體化

醣化血紅素(HbA1c)目標範圍為 <6.5% 至 <8.0% 。第二型糖尿病和 糖尿病腎病變患者的血糖管理應包括生活方式治療、第一線藥物治療 為二甲雙胍和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)以及其他藥物根據血糖控制需要進行治療。使用二甲雙胍若估算的腎絲球過濾率< 45需減少劑量，若估算的腎絲球過濾率<30需停藥。若使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，若估算的腎絲球過濾率<30需停藥。若血糖控制未達目標，則需額外的藥物治療，例如類升糖素肽 -1 受體的促效劑 (GLP-1 receptor agonist) 、阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）、 二肽基酶 -4 抑制劑（Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors， DPP 4 inhibitors）、  胰島素增敏劑，如噻唑烷二酮類（Thiazolidinedione，TZD) ，促胰島素分泌劑 如磺醯脲類 和 非磺醯脲類。這些藥物需依據病人偏好，合併症、估算的腎絲球過濾率和藥物費用為指導。

1. Gloyn AL, Drucker DJ. Precision medicine in the management of type 2

diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Nov; 6(11):891-900. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30052-4. Epub 2018 Apr 23. PMID: 29699867.

2. Xie F, Chan JC, Ma RC. Precision medicine in diabetes prevention, classification and management. J Diabetes Investig 2018 Sep; 9(5):998-1015. doi:10.1111/jdi.12830. Epub 2018 Apr 25. PMID: 29499103; PMCID: PMC6123056.

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S):S1-S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019.PMID: 32998798.