臺北市立聯合醫院陽明院區

心臟血管科 周玉蘭醫師

前一陣子氣候異常寒冷，急診室多了許多因心臟衰竭惡化而喘不過氣來的病患。臺北市立聯合醫院陽明院區心臟內科主治醫師周玉蘭表示，氣溫寒冷可誘發冠狀動脈收縮，導致心臟血流供應不足，進而產生心肌缺氧現象，甚至心肌梗塞使心臟功能受損。她說，低溫也容易使周邊血管收縮造成血壓升高、誘發氣喘/慢性阻塞性肺疾急性發作、增加感冒或感染肺炎機會，這些都會造成心臟負荷增加，導致心臟衰竭惡化。
周玉蘭說，心臟衰竭以老年人居多（65歲以上盛行率6-10%），屬於高死亡率的疾病，在2000年以前的統計數據顯示：心衰竭病人一年死亡率約25-30%，五年死亡率則高達50%，甚至比許多癌症都還可怕。
周玉蘭指出，心臟衰竭是心臟因結構或功能異常，造成心臟輸出量不足以供應身體細胞需求時所產生的症候群。症狀可以是由心輸出量不足所引發的疲勞虛弱、手腳冰冷、尿量減少、頭暈昏厥，或由鬱血所造成的運動耐受力下降、呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、下肢水腫、腹水、黃疸、右上腹疼痛（肝鬱血腫大）等症狀。
**紐約心臟學會(NYHA)將心臟衰竭依症狀嚴重程度分成四級：
>第一級--正常活動時不會呼吸困難
>第二級--正常的活動時感覺有呼吸困難
>第三級--輕度活動就呼吸困難
>第四級--休息時也會覺得呼吸困難
心臟衰竭的患者在病情惡化時症狀可以嚴重至第四級，但如果治療得當，可以恢復至無症狀或維持在第一至二級的輕症。周玉蘭提醒患者應留心症狀的變化，適時就醫，以免延誤治療。
她進一步說明，心衰竭的成因以冠狀動脈缺血性心臟病、高血壓、心瓣膜疾病、心肌病變（肥厚型，擴張型，局限型）為最常見，其他如：心肌炎、心律不整、心臟毒素（酒，藥物）、先天性心臟病等，也是心臟衰竭常見病因。
臨床上，以左心室射出率(left ventricular ejection fraction, LVEF)異常與否，將心衰竭分為左心室收縮功能減退(LVEF<40%)之心臟衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFREF)，即收縮性心臟衰竭(systolic heart failure, SHF)以及正常收縮功能之心臟衰竭(heart failure with normal ejection fraction, HFNEF)，亦即舒張性心臟衰竭(Diastolic heart failure, DHF)。
周玉蘭解釋，以此分類是因其病理特性不同，且對藥物治療反應與預後亦不相同。收縮性心臟衰竭的患者以男性、缺血性心臟病者為多，損傷後的心肌細胞會變長變薄，並以偏心型重塑(eccentric remodeling)。舒張性心臟衰竭患者，以年長女性、高血壓性心臟病者為主，其心肌細胞以心肌肥厚來表現，而心肌重塑則為同心型(concentric)。
在過去20年中，收縮性心衰竭的預後因使用之藥物及心臟輔助性裝置的進展有顯著改善。然而舒張性心衰竭（約占50%）即使用相同藥物，在預後方面卻未有明顯進步。
她說，心衰竭診斷除了臨床表現外，還可由胸部X光、心電圖、心臟超音波、核子醫學檢查、或心導管檢查來確立診斷及病因。目前亦可藉由測得血漿中原生B型利鈉利尿胜肽(NT-pro-BNP)的濃度作為診斷參考及治療成效評估工具。
心臟衰竭的治療，必須先找出病因及其加重因子（如冠狀動脈心臟病、高血壓、心肌症、瓣膜性心臟病、貧血、甲狀腺功能異常、感染症、心律不整、肺栓塞、過勞、情緒激動、懷孕等）治療病因，同時修正加重因子。
周玉蘭指出，在非藥物治療方面，應以限水（每日少於1500ml）、低鹽飲食（每日少於3-5g）、戒菸、多休息、注意保暖、預防感染、記錄尿量及體重，及氧氣的適時使用。在藥物治療方面，利尿劑、毛地黃、血管擴張劑、乙型交感神經受體阻斷劑(beta-blocker)、腎上腺醛固酮(aldosterone)拮抗劑、類交感神經作用藥（如dopamine）、磷雙脂酵素抑制劑(phosphodiesterase)等藥物對短期的症狀改善都有不錯的效果。
但就長期而言，經由實證醫學證明可以降低收縮性心臟衰竭死亡率的藥物包括：血管張力素轉化酵素抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI：降低20-30%死亡率）、血管張力素阻斷劑（angiotensin II receptor blocker，ARB：降低23%死亡率）、乙型交感神經受體阻斷劑（降低34-65%死亡率）、醛固酮受體拮抗劑（降低30%死亡率）、及抗心律不整藥物中的Amiodarone（對心衰竭合併曾有心室性頻脈心室纖維顫動之病人可降低13%死亡率）。
然而這些藥物在舒張性心衰竭的病人上雖能控制症狀，但未達到明確降低死亡率的效果。因此對於舒張性心衰竭的病人的治療，仍需進一步的發展突破。
**美國心臟學會(AHA)將心臟衰竭依疾病嚴重程度分成ABCD四階段，並且根據不同嚴重程度制定其最佳治療策略：
>A階段
--症狀：高危險群心衰竭患者（高血壓、糖尿病、動脈硬化疾病、肥胖、代謝症候群，接受具心臟毒性的藥物治療的患者、及有家族性心肌病變的患者）但尚無結構性的心臟變化
--治療：生活方式調整（戒菸、戒酒、減重、運動、控制血壓/血糖/血脂肪），及對糖尿病或有心血管疾病的病患使用ACEI/ARB類的藥物治療
>B階段
--症狀：已有結構性心臟變化，(陳舊性心肌梗塞、瓣膜疾病、左心室收縮功能低下、左心室肥大)但尚未有心衰竭症狀
--治療：建議ACEI/ARB，對於具陳舊性心肌梗塞、左心室收縮功能低下的病患加上Beta-blocker使用
>C階段
--症狀：具結構性心臟變化，並已有心衰竭的症狀
--治療：併用ACEI/ARB，Beta-blocker及利尿劑，仍無法控制症狀時就要考慮加上毛地黃，及其他血管擴張劑。對於心臟收縮無法同步的患者可以考慮心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)，亦即植入雙心室節律器(biventricular pacing)使心臟能夠同步收縮進而改善心臟功能，減少死亡率（降低36%死亡率）。對於發生心室頻脈/心室顫動的病人，可以裝置植入式心臟去顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)以減少猝死的危險（降低23%死亡率）
>D階段
--症狀：末期心衰竭，經藥物治療後於休息狀態下仍有心衰竭症狀，以致需要特別的介入性治療
--治療：由於心臟功能已經很差，對於藥物反應不好，通常需要心臟移植。而在等待合適的捐贈者期間，可以使用葉克膜（體外心肺循環機: Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）或左心室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)
周玉蘭最後強調，心臟只有一個，它很辛苦每天要跳動約十萬次。如果你的心臟很健康，請好好愛護它。如果你的心臟已經有衰竭現象，請善待它，除了生活方式調整，非藥物與藥物的治療，請規則服藥並定期回診由專業醫師幫你追蹤評估以作最佳藥物調整，避免走向心臟功能持續惡化的不歸路喔！