臺北市立聯合醫院陽明院區

心臟血管科 周玉蘭醫師

　　C小姐是一位四十一歲女性，長期抽菸，久坐少活動，且有病態肥胖(體重126公斤，身體質量指數(BMI):44) 、高血壓、糖尿病、高血脂等病史。她在一周內產生進行性呼吸困難、雙腳腫痛、及近乎昏厥等症狀被送至急診就醫。經胸部及下肢電腦斷層檢查赫然發現她的雙下肢產生了深部靜脈血栓栓塞，以及脫落的血栓造成了左右肺動脈近端近乎完全阻塞的情形。心臟超音波檢查也顯示出她的肺動脈栓塞造成了嚴重的肺高壓及右心室擴大與收縮功能受損的併發症。藉由及時給予血栓溶解劑、抗凝血藥物，與置放下腔靜脈濾網(inferior vena cava filter)預防下肢靜脈血栓繼續回流產生致命性的大量肺栓塞，幸而將成功地病人從鬼門關前拉了回來。

　　肺動脈栓塞是一個不少見，但容易被誤診或遲診的致命疾病。知名的女網前球后小威廉斯在長途飛行後，以及漁人的搏鬥裡柯妮瑪莉號的菲爾船長在久坐航行中都成肺動脈栓塞的受害者。未經及時診治，肺動脈栓塞的死亡率可以高達30%。肺栓塞指的是肺動脈因阻塞物造成血流受阻的危症，而阻塞物的來源可能為血栓、腫瘤、空氣、脂肪、羊水、或靜脈系統植入物脫落。其中以下肢深層靜脈脫落的血栓最為常見(70-80%)。肺動脈阻塞時，不僅阻擋了靜脈回流的缺氧血流至肺部，也會誘發肺動脈收縮使得肺部血管阻力急速上升。這首當其衝的就是右心室，因為它必須加勁賣力地收縮才能將血液送至肺動脈進行肺循環。右心室過勞後便會產生右心擴大,收縮力下降等右心衰竭的跡象。一旦右心衰竭後，沒有足夠的血液可以輸送至肺部進行氧氣交換，也就沒有足夠的含氧血可以流回左心輸送給全身細胞用了。肺動脈栓塞的臨床表現多樣化，必須小心與許多心肺疾病做鑑別診斷。症狀包括進行性呼吸困難、低血氧、胸痛、咳嗽咳血等，當併發右心衰竭後便可能會產生下肢水腫、肝鬱血、昏厥、休克、甚至是猝死。

　　肺動脈栓塞常是靜脈血栓的併發症。靜脈系統產生血栓的機轉肇因於靜脈血液滯留 、血管內膜受傷及過度凝血狀態。下肢深層靜脈血栓症狀多為單側下肢腫脹發紅疼痛，有此警訊需應盡速就醫診治。肺動脈栓塞與深層靜脈血栓這對難兄難弟擁有共同的危險因子: 髖部腿部骨折、髖或膝關節置換術後、大型手術後、嚴重創傷、脊柱損傷、慢性心臟衰竭或呼吸衰竭、惡性腫瘤、生產後或懷孕婦女、腦中風癱瘓、過去靜脈血栓栓塞病史、易栓症、中央靜脈導管置入、化療、 荷爾蒙療法、口服避孕藥、長期臥床、長時間久坐、年長者、肥胖、抽菸等。生活方式調整以避免危險因子(如避免久坐/臥、運動、減重、戒菸…等)是預防肺動脈栓塞與靜脈血栓的不二法門。

　　肺動脈栓塞的診斷工具，除了醫師臨床判斷，還需要合併多種診斷工具，如心電圖、胸部X光片、動脈血氧氣濃度、D-D雙合蛋白(D-dimer) 、螺旋電腦斷層攝影、肺通氣灌流核醫掃描、 心臟超音波、或侵入性的的肺動脈攝影等。即時的診斷而給予正確的治療是病患能否存活的關鍵。

　　大量肺動脈栓塞造成猝死、休克、嚴重低血氧、或右心衰竭時應考慮使用血栓溶解劑，或血栓切除術治療。未造成血動力不穩定的肺栓塞則以抗凝血藥物治療為主。對於下肢深層靜脈血栓為病因的患者，若為出血風險太高不適用抗凝血或血栓溶解劑治療者﹔或處於大量肺栓塞血流動力不穩定的危急情形，可以置放下腔靜脈濾網避免下肢靜脈血栓繼續回流產生致命性肺動脈栓塞。肺動脈栓塞需長時間抗凝血藥物治療以避免復發，患者務必定期回診觀察症狀進展，並監測抗凝血藥物的有效性與併發症之產生。

　　滾石不生苔，多活動血管不阻塞﹗肺動脈栓塞雖然是致命性的疾病，但藉由認識它的危險因子與症狀警訊， 遵從醫囑預防靜脈血栓的形成，便可以避凶趨吉、化險為夷的﹗