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我要申請住院(或門診、急診)治療期間之病歷資料(或檢驗查報告、X光片),請問需要帶什麼證件?費用是多少?

*限臺北市立聯合醫院就診民眾

一、申請資格及應備證件 ( 供核對及影印留存 )
   (一)  本人申請 
       身分證或其他足以證明身分之文件正本
  * 其他足以證明身分之文件正本:如戶口名簿、有照片之健保卡等
       * 外籍人士須具備護照或居留證正本
 
  (二)  代理人申請 
       病人身分證正本
       代理人身分證正本
       病人之委託同意書正本
      * 外籍人士須具備護照或居留證正本

(三) 法定代理人申請 (自112年1月1日起,依我國民法第12條規定,滿十八歲為成年)
     病人身分證正本 (未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本)
     法定代理人身分證正本   
     與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)
     * 本項如由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
     * 外籍人士須具備護照或居留證正本
 
 (四)  具繼承權者申請(其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人) 
     具繼承權者身份證正本
     與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
     病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)
     * 本項如由代理人代為申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
     * 外籍人士須具備護照或居留證正本


二、各項申請項目費用:

   (一)  一般診斷證明書:

         中文:每份100元,影印本每份15元

         英文:每份200元,影印本每份15元


  (二) 出生證明:

       中文:首次開立;前三份20元,第四份起每份15元,影印本每份15元

       英文:每份200元,影印本每份15元


  (三) 死亡證明書:

        中文:首次開立;前三份20元,第四份起每份15元,影印本每份15元

        英文:每份200元,影印本每份15元


  (四) 驗傷診斷證明書:每份300元,影印本每份15元


  (五) 就醫證明書:每份20元


  (六) 醫療費明證明:

       中文:每份50元,第二份起每份15元

       英文:每份200元,影印本每份15元


 (七) 病歷影印 (檢驗 / 查報告 ):

     1. 未看診僅影印病歷:基本行政費180元 (內含10頁),第11頁起加收每頁4元。

        例如:甲先生要印病歷,病歷張數12頁,共收費180元+2頁*4元=188元。

     2. 看診且影印病歷:每頁4元 (雙面影印計2頁)。


 (八)  出院病歷摘要影本:每份50元,第二份起比照病歷影印每頁4元  (雙面影印計2頁)。


 (九)  病歷摘要:

       中文:每份400元

       英文:每份600元


 (十) 影像光碟複製(X光、CT、MRI):每項200元 (每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用)


三、諮詢電話

  中興院區服務台諮詢電話:2552-3234轉3161

  仁愛院區服務台諮詢電話:2709-3600轉3123或3119

  陽明院區服務台諮詢電話:2835-3456轉6120

  和平婦幼院區(和平)電話:2388-9595轉2112

  和平婦幼院區(婦幼)電話:2391-6470轉1101

  忠孝院區服務台諮詢電話:2786-1288轉8155

  松德院區服務台諮詢電話:2726-3141轉1116

  林中昆院區(林森)諮詢電話:2591-6681轉1213

  林中昆院區(中醫)諮詢電話:2388-7088轉3521