臺北市立聯合醫院中興院區

後方腰椎椎間融合術

引言

後方腰椎椎間融合術 (Posterior lumbar interbody fusion ;PLIF) 是用來處理如椎間盤退化，椎間盤突出症，和脊推的不穩定及退化等問題的一個治療方式。在這個治療方式中，骨科醫師從後背部的脊椎上著手，並在脊椎中移走出問題之椎間盤。在移走了這個椎間盤後，醫師把骨替代物放入二個椎體之間的空間 ( 原椎間盤之空間 ) 。這些骨替代物可以用一些特別的人工植入物將其固定。此手術方式的目的是要促進上下兩個椎骨融合在一起。融合在一起的椎骨相互間將無法移動而成為一塊骨頭。

此篇文章將幫助你了解

•  醫生希望達成之手術目標

•  在手術期間可能發生什麼事

•  恢復後還要注意什麼或作什麼

解剖構造

到底是脊椎的那一部分受到影嚮 ?

人體脊柱為 24 塊椎骨相疊所構成，靠近下背部的部分稱之為腰椎，腰椎由 5 個椎骨（ vertebrae ）所構成。在椎骨前方的部分稱之為椎體 (vertebral body) 最後方的部分稱之為脊突（ spinous processes ）連接兩椎骨之間的組織結構為椎間盤 (intervertebral disc).

在椎體的後方，椎弓 (lamina) 和椎弓足 (pedicle) 在脊髓腔 (spinal canal) 周遭形成一個保護環。這些脊髓神經 (spinal nerve) 位在脊髓腔內，神經根則從左右二邊成對的神經孔 (neural foramen) 延伸出去。

理論基礎

醫師希望達成之手術目標是什麼 ?

對於脊椎疾患的患者，臨床上以此手術進行治療已是一普遍採行的方法。椎間盤退化、自然的老化以及從背部的受力等等，久而久之，椎間盤之高度變小，使兩相鄰椎體之距離變短。

當這情況發生了 , 在周遭的神經孔就會變得狹窄而可能壓迫神經根。 由於椎間盤高度的縮短也可能使脊髓腔周遭韌帶變得鬆弛而突出進而也壓迫到神經根。

椎間盤退化造成疼痛有幾個來源，其一是機械性疼痛，可發生在日常活動上，其理論是當環狀纖維層破損後，其內的髓核組織從破洞處溢流至受損的纖維層中，原先無血液供應的髓核此時可能形成局部的發炎反應而產生下背痛。若椎間盤突出造成神經根的壓迫就會變成神經性疼痛。

椎間盤切除術 (Discectomy) 是將椎骨之間的椎間盤取出。拿出這個出問題的椎間盤的目的是試圖要減輕症狀。椎間盤切除後將允許二個椎體間有一些空間可至入移植物使椎骨融合在一起。

當椎間盤切除後，醫師將輕輕地分開上下二個椎體，使原椎間盤空間可方便至入移植骨。移植骨通常從自己身體的骨盆取得，並置入於一特製之套殼中叫作 fusion cage 。從自己身體取得的骨頭叫作自體移植骨（ autograft ）。而使用人工骨代替物則可免除從自己骨盆來取得移植骨。

另一個選擇是使用他人捐贈的骨頭的作成楔子 (wedge) 來植入。 從他人捐贈來源的骨頭叫作異體移植骨（ allograft ）。在後方腰椎椎間融合術手術過程中，會把這個 cage 或 wedge 放到二個椎體間。這個方法將使上下兩個椎骨融合在一起。

在植入 cage 或 wedge 在椎體之間可讓原本已變窄之空間變大，間接使旁邊的神經孔變大而降低壓迫神經根之壓力，也間接讓已鬆弛突出之周圍韌帶得以撐緊，不再鬆弛突出。

接著醫師將使用骨釘進一步固定這些椎骨，防止他們相對移動。 愈少的相對移動，椎骨成功融合的機會愈高。 在手術過程中 , 有些醫師會沿著脊椎的後外側再補上移植骨，增加椎骨成功融合的機率。

在椎骨成功融合在一起後，就不再有互相間的運動，取而代之 , 他們成為一體，真正變成同一塊骨頭。 如此兩個骨頭之間就不再有機械性疼痛。

術前準備

我要作些什麼術前準備 ?

術前 應與 醫師詳細溝通，確實明瞭手術所能達到預期效果，病患有權利要求解答任何有關手術之疑問。常規的術前檢查與評估病患旦目前是否適合接受手術。原則上手術前一天半夜即需要禁食或至少禁食八小時。

手術步驟

手術將如何進行 ?

在必須的手術前評估後，患者先由 麻醉科 醫師進行全身麻醉。手術時病患採趴臥姿勢膝彎曲腹部騰空以減少腹壓以降低手術之失血量。

術前則要先準備好骨材： cage 、 wedge 、 骨釘、人工骨等等。術中將使用移動式 X 光機來定位。

手術過程中首先要將壓迫神經的軟骨、椎間盤或部份骨刺切除，使得受壓迫的神經得以舒緩。椎間融合術若使用自體移植骨，可經由同一傷口或視情況再劃另一道傷口至骨盆以取得自體移植骨。再將這些自體移植骨、異體移植骨或人工骨塞入 cage 或 wedge 中，然後再把含有移植骨之 cage 或 wedge 植入原椎間盤之位置中。 接著醫師將使用骨釘進一步固定這些椎骨，防止他們相對移動，有些醫師會沿著脊椎的後外側再補上移植骨用以增加椎骨成功融合的機率。期間將使用移動式 X 光機來確定位置是否適當。手術過程中，特別是在減壓時、在放入植入物時、或者是打入骨釘等時侯，要謹慎小心不能傷及神經；期間需要使用移動式 X 光機來確定放入之植入物或是骨釘等的位置是否適當。

最後通常會放置引流管以避免血水蓄積，再將傷口分層縫合起來。術 後 醫師會要病人穿著堅固之背架，輔助固定脊椎。

併發症 (Complications)

手術可能出現那些併發症 ?

如同所有的外科手術，皆有可能出現 併發症。 一些較常見的併發症有：

•  麻醉的問題

•  血栓性靜脈炎（ thrombophlebitis ）

•  傷口感染

•  神經損傷

•  移植物或固定骨材出問題

•  未癒合 ( 未融合 , nonunion)

•  持續之疼痛

這裡並未完全列出所有可能出現之併發症。

麻醉的問題

手術過程中的麻醉可能與病患先前所吃藥物產生交互反應。少數病患可能就單獨對麻醉產生一些特殊問題。另外全身麻醉可能發生肺部擴張不全之問題。

血栓性靜脈炎（ thrombophlebitis; Blood Clots ）

血栓性靜脈炎有時又稱之為深部靜脈血栓，可能出現在所有的外科手術。它發生在小腿的大靜脈內產生血塊，使得小腿變腫痛及溫熱；若血塊崩解形成小血塊則可能順著血流跑到肺部，塞住肺部微血管，稱之為肺栓塞（ pulmonary embolism ）。很多醫師皆會嚴格地預防深部靜脈血栓的發生，有很多方法可降低其發生機率，但最有效的方法是盡早活動。較常用的另兩種預防方法是使用彈性襪及用預防藥物。

傷口感染

傷口感染則不常見，但可以是嚴重的併發症。有些傷口感染發作的早，甚至在出院前即發生。在皮膚表淺之感染通常在使用抗生素後可解決。但深層的傷口感染就相對的不易治療，需要額外的清創手術。

神經損傷

脊 椎手術本來就靠近脊髓，所以就有傷到脊髓及神經之可能性。而在後方腰椎椎間融合手術過程中，神經根特別具被傷及之可能性。若傷及神經根則會造成其支配部位 之肌肉無力和感覺喪失。若傷及支配膀胱及肛門之神經根則會造成大小便失禁。另外術後之局部組織腫脹或疤痕組織也可能造成神經壓迫。還好這類損傷通常在術後 不久可逐漸恢復。

移植骨或固定骨材之 問題

融合手術需要骨移植，移植骨通常從自己身體的骨盆取得。取得移植骨之部位可能疼痛，感染。使用人工骨代替物則可免除從自己骨盆來取得移植骨，而避免掉這些問題。

在植入移植骨或固定骨材後，完成整個手術之前，醫師得確定這些植入物之位置是否恰當。這些植入物可能在術後發生移位而失去穩定脊椎之功能。若整個跑離原先的位置就可能危及周遭器官，而需再一次手術將它移除。

另外作為固定之骨釘及支架也可能發生鬆脫或造成局部刺激，甚至斷裂等；若有這些問題產生，可能需再一次手術將它移除或重新置換。

未癒合 ( 未融合 , nonunion)

有時候骨頭未如計劃融合成功，稱之為未癒合 ( 未融合 , nonunion) ，或假關節 (pseudarthrosis means false joint) 。愈多節的脊椎融合，未癒合之機率愈高。若未癒合之處仍造成疼痛，可能需再一次手術解決問題。通常第二次手術，醫師需補更多的移植骨，甚至加強固定以達成融合之目的。

持續之疼痛 (Ongoing Pain)

腰椎椎間融合手術是一複雜之手術，並非所有的病人都能完全解除病痛，病人須事先瞭解到術後可能仍殘存部分疼痛，假如疼痛仍持續或變得無法忍受， 應告知 醫師以想辦法解決。

術後病房照顧

手術後還要注意什麼或作什麼 ?

術後傷口引流管約留置 2-3 天。病患術後仍會待在醫院 3-5 天。通常在術後住院這幾天可安排復健醫師及治療師訪視，教導病患如何在不增加額外之壓力於脊椎上，怎樣移動及作日常活動。也可能視情況建議病患使用助行器 1-2 天。出院前，會告知病患如何改善疼痛並預防問題發生。

當患者病情穩定即可回家，病患將被告知短期內需保持較低之活動力，不得作過度之活動；並避免彎腰、扭腰、提物、開車及坐太久等約 6 周。通常最快於術後六周後，在門診安排復健。

復健

恢復後還要注意什麼或作什麼 ?

後方腰椎椎間融合術後之復健治療則較為緩慢，通常在術後出院六周後於門診安排復健。較慢安排復健治療是因需要時間來確定及穩定移植骨之融合情況。這些治療可能需 2-3 個月，恢復期預估可達 8 個月。

首要治療目標以減緩疼痛及發炎為主，冰療、電療 … 等治療皆有助益。另外治療師會幫患者按摩減輕背部肌肉之痙攣、疼痛。

較 活潑的治療運動則會較晚才安排。這些治療運動可增進心肺功能。 剛開始時，短距離的慢速行走通常是安全的。訓練後期則會安排游泳和使用階梯訓練以增加耐受力。治療師將教導病患一些特別的運動以訓練背肌及腹肌的力量，強 化脊椎的穩定。治療師亦教導病患如何在不增加額外之壓力於脊椎上，怎樣改善工作及日常活動的習慣；包括教導患者坐、躺、站及走路之正確姿勢，如何在安全的 姿勢下搬、提、推、拉物品。

隨著病況改善，治療師將安排病患回到工作岡位。有些病患已不再適合粗重的工作，將會建議改變工作性質或單位。

接著病患將學會在新的工作環境下如何保護脊椎，免於再受傷。

最後仍是希望病患能自我照顧及教導病患如何預防覆發。