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聯合醫院

住院服務

各類證明文書申請

 

  影印病歷資料
申請作業流程

一般診斷證明書
申請作業流程

醫療費用證明
申請作業流程

申請內容

病患只申請影印病歷資料可逕洽專責櫃檯,不須經掛號、看診程序。

一、本人或其家屬持國民身分證正本或委託書等證明文件向護理站提出申請,由出院時之主治醫師開立診斷證明書後至櫃台繳費及蓋關防,予提供診斷證明書。
 

二、申請同次診斷證明書請至專責櫃台申請,需符合申請資格及出示相關證件並填寫資料申請書始得申請之。
 

病患申請醫療費用證明可逕洽專責櫃檯,不須經掛號、看診程序 。

申請資格及所需證件

一、病人或其法定代理人申請,申請時應填具病歷資料申請書,並檢具病人及其法定代理人身份證件文件正本供查驗、影印留存。
 

二、非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(櫃檯提供樣張表格),並出具受委託人之身份證件供查驗、影印留存。保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之。同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
 

三、若為死亡病患則具其繼承權之親屬方可以此原則提出申請;惟院外死亡者,需出具死亡證明書。
 

一、本人:持國民身分證正本提出申請。
 

二、代委託申請者:配合醫療法修訂--法定代理人、親屬或關係人但必需附委託書。受託人應持本人國民身分證正本及委託人國民身分證正本供查驗影印留存。首次申請證明書需病患本人親自辦理,不可委託。

一、病人或其法定代理人申請,申請時應填具病歷資料申請書,並檢具病人及其法定代理人身份證件文件正本供查驗。
 

二、非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(櫃檯提供樣張表格),並出具受委託人之身份證件供查驗。

申請地點

各院區專責櫃檯服務台或掛號櫃檯;住院中病患請洽護理站。
 

各院區門急診間、專責櫃檯服務台或掛號櫃檯;住院中病患請洽護理站。
 

各院區專責櫃檯服務台或掛號櫃檯;住院中病患請洽護理站。
 

受理時間

星期一至五
8:00~17:00

星期六
8:00~12:00

星期一至五
8:00~17:00

星期六
8:00~12:00

星期一至五
8:00~17:00

星期六
8:00~12:00

申請費用

行政處理費用100元,以申請病歷張數計費,每張4元;出院病摘每份50元。
 

中文每份100元
英文每份200元
第二份起15元
 

中文每份50元
英文每份200元
 

作業時間

檢驗報告及英文病歷摘要之影本以當日發給為原則,最遲不超過3天;全本病歷影本及中文病歷摘要,以3天發給為原則,最遲不超過14天。
 

以當日發給為原則,最遲不超過3天
 

以當日發給為原則,最遲不超過3天
 

 

(其餘證明書收費標準詳見檔案下載附件)