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「膝」望你過更好 淺談膝關節鏡微創手術

  • 發布機關:臺北市立聯合醫院
  • 聯絡人:和平婦幼院區 骨科 羅逸帆 主治醫師

發稿日期:110年7月15日

林婆婆85歲,常常被膝蓋疼痛困擾多年。主訴為起身蹲下困難,且站著刷牙膝蓋會無力且框啷框啷響,於多處診所就醫及復健治療皆無效,經診斷為退化性關節炎後期合併股骨髕骨外翻,建議手術治療。家屬擔心置換人工關節風險過高,因此希望能夠以最低風險的方式緩解其症狀;經過討論後選擇膝關節鏡微創手術,清除其關節內骨刺,發炎絨毛及外側支持帶放鬆術。林婆婆當天即可下床,且隔天出院,回門診表示非常滿意,目前生活品質獲得極大的改善,已經不用天天跑醫院復健。

臺北市立聯合醫院和平婦幼院區骨科主治醫師羅逸帆指出,膝蓋往往支持著我們的體重之外,很多額外的負重及運動,往往無形中給予膝蓋更多的負擔。除了骨折疼痛,來門診的病患大約有三分之一的疼痛來自膝蓋,尤其是現在運動及健身蔚為流行,但錯誤的姿勢及使用反而更加速其磨損,進而引起發炎及疼痛。目前根據最新退化性膝關節指引,合理的非類固醇消炎止痛藥使用,配合復健及生活調整,約80%可以使用藥物及復健獲得緩解,不一定需要積極的檢查及手術治療。若藥物控制及復健效果不彰,或者症狀困擾生活,則建議手術介入改善生活品質。

膝關節鏡最大的優勢為傷口小(四個0.3公分的小洞)、手術時間短及不破壞太多的組織,卻能夠有傳統開放式手術的處理效果。其適應症為:半月軟骨及關節軟骨傷害,韌帶受傷或斷裂、游離體、關節炎和滑膜炎、滑膜皺褶增厚、膝蓋骨股骨關節障礙、關節感染…等。甚至可以在術中評估韌帶鬆弛與否,以及是否需要換關節,為診斷膝關節障礙的黃金標準。在術中評估時,除了把可能造成疼痛的游離體及發炎物質清除之外,可以對於軟骨磨損做刺激誘發,術後合併增生療法(高濃度葡萄糖或自體血小板血漿注射)修補受傷組織,延長膝蓋的使用年限。

根據和平婦幼院區執行膝關節鏡之經驗,膝關節鏡的手術主要集中於處理退化性關節炎,尤其在退化性關節炎第二和第三期是最適合做膝關節微創手術,可以阻止病情的惡化,並利用適當的復健運動及增生療法讓病情逆轉,成功率約90%~95%。若太嚴重的第四期退化,則以人工關節置換為主。

若是“單就”膝關節鏡清創手術而言,近年來國外某些研究對於其一年後治療效果有些爭議。但筆者在術後配合增生療法使用後,使用消炎止痛藥的量卻是有顯著減少,這對於胃腸黏膜較為脆弱且不願意常跑醫院復健的年老族群及而言,其實幾年一次的“進廠維修”是為一個接受度較高的手術選擇。

這邊提供一個非常常見的問題:關節鏡手術是不是只能止痛、為了以後換人工關節鋪路?羅逸帆認為不盡然。近期內某些研究指出,膝關節有一個構造叫做“滑膜皺襞"(plica),滑膜皺襞是胚胎發育時所遺留下來的滑膜皺摺(Synovial fold)所形成,約略分成髕骨上(suprapatellar)、髕骨下(infrapatella)、內側(medial)、外側(lateral)四個部分。其中又以“內側皺襞”在膝關節退化扮演最重要的角色。當年紀越大或發炎,這構造會變粗變得有阻力,對於軟骨的磨損佔一定的角色。若能夠以關節鏡清理移除其構造,延緩退化及發炎的機會,進而減少消炎止痛藥及復健的時間。

關節鏡手術從開始進入關節到將滑膜皺襞或發炎絨毛清除的時間,約略為10-20分鐘左右,一般可採取半身麻醉(或全身麻醉),開完隔天些微腫脹之外,立即可以下床正常活動,接受度高。且除了增生療法及部分手術耗材(低溫電燒)外,其餘皆為健保給付。

亞洲病患跟歐美最大的不同在於一個觀念:開刀是為了止痛、逼不得已的最後選項。歐美國家病患開刀卻是希望能夠不讓自己常跑醫院,享受良好的生活品質。膝關節鏡不一定能夠滿足所有膝蓋疼痛的患者,但是卻是接受度高、恢復快且穩定的手術選項。對於中年老族群,若能診斷正確評估,也不失為是一個好的治療方式。