臺北市立聯合醫院

一、收件時間：105年6月27日(一) ~ 7月22日(五)，每週三、五下午14：00～16：30
二、收件地點：院本部藥劑部辦公室
三、收件格式：請以A4薄式透明文件夾(內頁塑膠套裝)送件，正本1份、副本3份。(裝訂範本如附件一、二)

四、送審需檢附資料：詳見本院『藥品新進刪除及緊急採購管理辦法』(附件三)
(一)新進藥品申請表(附件四)：
      1.須註明擬刪除品項(目前常備之品項)，以『進一刪一』為原則方予收件。
      2.提刪品項非同類品或同專科用藥，需加會相關使用單位確認方予收件。
      3.須檢附申請部科橫向討論決議會議紀錄影本方予收件。
(二)藥品許可證正本及影本 (正本驗後現場退回)
(三)健保給付相關資料 (健保核價及藥品使用規範)
(四)中英文仿單
(五)藥品分類證明： 

(六)國內醫學中心採用證明 (醫學中心清單如附件五)
        (收件日前三年內6個不同月份之購藥發票證明或合約+1張合約期限內發票)
(七)藥品相關文獻
(八)成份專利證明或原料3批來源證明
(九)藥品檢驗報告(CoA；Certificate of Analysis)：提供最新3批批號之CoA
(十)藥品及其外包裝之彩色照片(供比對是否易與目前使用藥品之外觀或發音相混淆)
(十一)臨床試驗相關資料
(十二)新藥建檔資料電腦檔(附件六) (以光碟或隨身碟方式提供1份即可) :
         書面資料之電子檔、照片檔案及藥品基本檔
(十三)新進藥品收件核對單(附件七) (每一品項檢附1份即可)：
         送件者請填寫粗框部分及自行確認核對表，以確保資料檢附齊全無誤。
(十四)送件後，您會取得收件編號，請於7月22日前，以收件編號登錄以下網址 http://ppt.cc/nllSG
         填寫相關資料。

備註：
 1. 口服學名藥品需為衛福部核備通過生體相等性BE試驗者方得提出申請
     (非口服吸收、內生性物質等無法進行BE試驗藥品除外)。
2. 上述十四項資料請於7月22日前完成，逾期恕不受理。