臺北市立聯合醫院

收件時間：100年4月每週一、三下午2 ：00～4：00 (1000427為最後收件日) 

收件地點：院本部藥劑部辦公室 收件格式：請以A4薄式透明文件夾(內頁塑膠套裝，並請側標)送件 送審需檢附資料： 

(1)新進藥品申請表： 

A.須註明擬刪除品項(目前常備之品項)，以『進一刪一』為原則，無適當理由未提刪品項者，不予收件。 

B.若申請新進及刪除品項，有跨科使用之情形，必要時宜請該科照會相關科之科主任確認核章後，藥委會始收件。 

(2)藥品許可證影本 

(3)中英文仿單 

(4)健保給付相關資料 (健保核價及藥品使用規範) 

(5)列標需求組別及應檢附證明文件： 

A組：成份專利期內之原開發藥品，請提供『成分』專利期限內之證明文件 

A1組：衛生署監視中新藥，請提供監視期限內之衛生署證明文件 

B組：過專利期之原開發藥品，請提供1.Merck Index/Martindale登載原廠證明等 或 2.原專利證明或原開發當地政府認證之文件 

BE組：已通過BE試驗之學名藥，請提供衛生署通過BE之核備函及醫學中心使用證明(1.一般新藥申請檢附至少1家醫學中心使用證明；2.同成分含量規格增列廠牌藥品需檢附3家醫學中心使用證明) 

C組：國內外GMP(以上)藥廠生產藥品，請提供藥品許可證及醫學中心使用證明(1.一般新藥申請檢附至少1家醫學中心使用證明；2.同成分含量規格增列廠牌藥品需檢附3家醫學中心使用證明) 

(6)醫學中心採用證明(收件日起三年內6個不同月份之購藥發票證明或合約+1張合約期限內發票) 

(7)藥品及其外包裝之彩色照片(供比對目前使用藥品之外觀或發音是否易混淆) 

(8)藥品相關文獻 備註：一般新藥申請之口服學名藥品需為衛生署核備通過生體相等性BE試驗者方得提出申請 (非口服吸收、內生性物質等無法進行生體可用率BA試驗藥品除外)