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最令人頭疼的事=> 頭痛

在美國，頭痛是排名第四大門診病患就診原因，每年此疾病大約造成一億至十七億美元的經濟損失，根據“國際頭痛協會”將頭痛細分成十三類，而依照診斷和治療目的，可將此十三類歸類為兩大類，分別為原發性頭痛和次發性頭痛。原發性頭痛指的是該病患除了頭痛外沒有其他可辨識或可治療的潛在原因，主要分為三類，緊張型頭痛、偏頭痛和叢集性頭痛。次發性頭痛則與許多其他因素有關，例如外傷、腦血管畸形和腦腫瘤，或外在環境引起，如：宿醉、冰淇淋頭痛(因天氣寒冷而引發)…等，此大類頭痛可以細分成九種。詳細頭痛分類請參照表一所示。儘管造成頭痛的因素很多，但是超過90%主訴為持續性或偶然再發性頭痛的病患，經診斷後確認為緊張型頭痛或偏頭痛。在治療頭痛策略上，次發性頭痛以移除潛在性病因為治療首要準則，而原發性頭痛則著重在頭痛本身的症狀治療，因此本文將會針對原發性頭痛的病因、病徵與治療方式加以討論。

表一、頭痛分類

原發性頭痛

　緊張型頭痛

　偏頭痛（再分為有預兆或無預兆）

　叢集性頭痛

次發性頭痛

　無並存任何結構性病變之混合型頭痛（如：冷刺激頭痛）

　頭部外傷造成之頭痛

　血管疾病造成之頭痛

非血管性的顱內疾病造成之頭痛

　（如：腦脊液壓力過高或過低、顱內感染或腫瘤）

藥物或藥物的戒斷現象造成之頭痛

　（如：酒精戒斷現象、咖啡因、麥角鹼…等）

　非顱內感染而造成之頭痛（如：病毒、細菌）

　代謝異常造成之頭痛（如：低氧、高碳酸血症、低血糖、透析）

顱骨，頸部，眼睛，耳朵，鼻子，鼻竇，牙齒，口腔或其他面部或顱部疾病造成之頭痛或面部疼痛

　（如：頸椎、急性青光眼、屈光不正、急性靜脈竇頭痛）

顱內神經痛，神經幹痛和去傳入神經痛

　（如：神經壓縮，去髓鞘作用，腦梗塞或顱神經發炎）

無法分類之頭痛

流行病學：

頭痛的發生率很難統計，因為大部分的案例病人只記得自己曾發生過劇烈頭痛但是他們未必真的有求診。在美國，每年因頭痛求診的病患約一千八百萬人，而約造成六億四千萬個請假天數。「緊張型頭痛」是最常見的頭痛，其發生率在男性約70%，女性約90%。民眾自我醫療用的非處方用藥最常用於治療此種頭痛。根據報導，頭痛的頻率隨著年齡增加而遞減，而疼痛的嚴重度則女性大於男性。在美國，「偏頭痛」大約影響二千三百萬人，其中約有一千一百萬人曾因偏頭痛而影響其工作能日或日常生活能力。偏頭痛好發在12歲到40歲的族群，而發作頻率女性多於男性。許多偏頭痛患者自訴症狀發作的頻率會隨著時間而漸少、發病期漸短或發作強度漸輕，而嚴重程度隨年齡遞減。偏頭痛可能因更年期而消失，亦有可能因其而引起。「叢集性頭痛」沒有家族性，男性為女性的五倍，發生率遠低於緊張型頭痛和偏頭痛，在不同人種中，發生率僅約0.01%到1.5%之間。

病理生理學：

目前為止，頭痛的發生機制仍只是理論，因此其基本症狀往往決定治療方式的選擇。其實腦組織本身是不具痛覺的，但其他腦中的組織（例如：皮膚、肌肉）則具有痛覺。疼痛在週邊組織的傳導主要是依賴神經傳導物質受質P和興奮性胺基酸，在脊髓中傳導則是仰賴腦啡肽和γ-氨基丁酸（GABA），而在中樞神經系統則是藉由血清素和腎上腺素系統。

前兆／症狀：

頭痛常伴隨的前兆或症狀通常為視力模糊或根本沒有徵兆，亦有可能與其他潛在情況所造成的症狀有關，如：緊張、憂鬱和焦慮。

「緊張型頭痛」通常是壓力造成的，患者會經歷一段頭部與頸部肌肉長時間收縮，而這可能會刺激且壓迫到顱動脈而又引發第二波頭痛。緊張型頭痛發作部位通常是雙邊的，好發部位為後腦、前額和太陽穴附近（俗稱「帽帶」附近），在發作期間疼痛的部位可能會改變，頭痛持續時間可從三十分鐘到數天不等，疼痛程度由輕度至中度，病人可能描述是一種持續平穩的鈍痛或者想像被老虎鉗夾住腦部的疼痛。有些病人可能會在頭痛發作點或者頸部或頭部某幾處肌肉明確的感受到頸部或顎部出現不適。緊張型頭痛不會伴隨噁心嘔吐，日常生理活動也不會加重此種頭痛。

「偏頭痛」是一種搏動性（疼痛會呈現像血管搏動的規律性）且疼痛強度多變的頭痛，可區分為有預兆或無預兆兩種。有預兆的偏頭痛通常會伴隨神經學上的症狀，如：麻木，頭暈，視覺症狀（例如：閃光、暗點），這些症狀存在不會超過六十分鐘。偏頭痛持續時間可以從四到七十二小時，伴隨的症狀包括噁心、嘔吐和畏光，日常活動可能會加重疼痛的程度。

「叢集性頭痛」的特徵為單側嚴重的劇痛，常出現在眼窩處、眼窩上或太陽穴附近，在不治療的情況下疼痛持續時間可從十五分鐘到數小時之久，而其通常至少會伴隨下列一種症狀：結膜充血，流淚，鼻塞，流鼻涕，前額和面部出汗，瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼瞼水腫。在發作的幾週到幾個月之間，每天都至少會出現一次頭痛，而疼痛的頻率和強度會隨著未來幾週到幾年慢慢減緩。嘔吐不是常見的現象，但是日常活動會加劇此種疼痛。上述三種原發性頭痛之異同可參考表二所列。

表二、原發性頭痛病徵比較表

	緊張型頭痛	偏頭痛	叢集性頭痛
好發年齡 (歲)	20 - 50	10 – 40	15 – 40
疼痛部位	雙側，主要在後腦、前額和太陽穴附近	單側或雙側	單側，常出現在眼窩處、眼窩上或太陽穴附近
疼痛持續時間	幾小時到幾天（有時七天以上）	幾小時到幾天（通常不超過三天）	三十分鐘到兩小時
發作頻率	變異大	變異大	平均一天一到八次，夜間居多
嚴重程度	輕度到中度	中度到重度	劇烈
特徵	持續平穩的鈍痛或者想像被老虎鉗夾住腦部的疼痛	搏動性疼痛，而非穩定型疼痛	頭部被鑽孔般的疼痛
常伴隨症狀	無	噁心、嘔吐、畏光、怕吵、嗅覺遲鈍、視覺症狀（例如：閃光、暗點）	結膜充血，流淚，鼻塞，流鼻涕，前額和面部出汗，瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼瞼水腫

治療：

利用上述診斷方式來評估病人的情況，醫療照護人員再依據評估的結果（如：症狀、持續時間、復發、嚴重程度）給予病患治療方式的建議，其中治療方法包括：(1) 非藥物療法，(2) 藥物治療，(3) 立即轉介到專業醫師作進一步的評估。在劇烈疼痛、頑固型疼痛及經常復發型的頭痛，轉介專業醫師是必要的方法。

「非藥物治療」：緊張型頭痛和偏頭痛利用非藥物的治療方式約有50%到70%的病人得到。這些方法包括減少感官刺激、減輕壓力、在疼痛最嚴重的地方冷敷、物理治療、放鬆治療、生物回饋治療、調整飲食、心理治療、催眠和針灸。

「藥物治療」：經評估後若判定藥物治療是必須的，可以選擇用於治療頭痛的非處方藥物有非常多種，如：acetaminophen、aspirin、其他的水楊酸類、非類固醇類抗發炎藥物（NSAID）和咖啡因。自我醫療用的非處方藥物通常用於緊張型頭痛和偏頭痛。病人若要開始使用上述藥物治療或停止治療，皆應提醒病人將其現在使用的其他藥物告知其家庭醫師或是藥師，請他們判定是否會有藥物交互作用或劑量過量的情況發生。

藥物治療細論

頭痛的藥物治療，主要可分為兩種情況，其一是急性發作期的症狀治療，主要目的是要將疼痛的情況控制住；其二則是在平時的預防性治療，治療目的是避免頭痛再復發。在藥物治療方面，緊張型頭痛可使用的藥物有NSAIDs、鎮靜劑、抗憂鬱劑；偏頭痛可使用的藥物則有NSAIDs 、選擇性血清素回收抑制劑、麥角鹼、乙型交感神經阻斷劑、鎮靜劑；而叢集性頭痛則是麥角鹼、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑、類固醇、鋰鹽。但上述眾多藥物當中，只有NSAIDs屬於非處方用藥，因此下面將針對此種藥物用於緊張型頭痛和偏頭痛的急性發作期之症狀治療或癒後之預防性治療詳細討論。

表三、急性發作期用於症狀治療的藥物劑量與相關參數

藥品學名	成人每天口服使用劑量	每日極量	開始作用時間(分鐘)	適應症	注意事項
Aspirin	325 – 650 mg，如有需要，每4小時再投藥一次	1000 mg	30	緊張型頭痛、偏頭痛	不建議使用在二十歲以下孩童
Acetaminophen	325 – 650 mg，如有需要，每4小時再投藥一次	4000 mg	60	緊張型頭痛、偏頭痛	一週不要超過二到三次
Ibuprofen	400 – 600 mg，如有需要，每6小時再投藥一次	2400 mg	60	緊張型頭痛、偏頭痛	腸胃道副作用較小
Ketorolac	10 mg，如有需要，每6小時再投藥一次	40 mg	60	緊張型頭痛、偏頭痛	需針測腎功能，不可連續使用超過五天
Naproxen	250 – 500 mg，如有需要，每8小時再投藥一次	1500 mg	60	緊張型頭痛、偏頭痛	易有嗜睡的副作用
Naproxen Sodium	275 – 550 mg，如有需要，每8小時再投藥一次	1650 m		緊張型頭痛、偏頭痛	開始作用時間比Naproxen快