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臺北市立聯合醫院仁愛院區

消化內科

脂肪肝

脂肪肝

(仁愛院區廖麗瑛 主任)

前言

門診常見患者緊張的拿著體檢報告問:「我又沒有B型肝炎,又不抽菸,又不喝酒,怎麼我的肝指數會不正常?」此時醫師會安慰他:「非常可能是脂肪肝,做個超音波就明白了。」其實B、C型肝炎的人雖然很多,最常引起肝指數不正常的原因卻是脂肪肝。脂肪肝可說是當今最常見的肝病,大約有二成至三成的成人有脂肪肝的問題,所以大家也都耳熟能詳,因此不管什麼原因來做超音波時,都不忘問一聲:「有沒有脂肪肝呀?」接下來的問題當然是「脂肪肝嚴不嚴重啊?」「為什麼會有脂肪肝啊?」「是不是太胖了,還是油吃太多了?」「要不要吃藥啊?」「是不是不要吃油?」「會不會好?」等等一連串的問題。

今天就針對這些問題來談談。

一、首先就脂肪肝是什麼來說明。

常有患者問:「脂肪肝是不是肝包油?」當然也有患者說:「聽說脂肪肝就是粉肝,對不對?」脂肪肝是指肝細胞內堆積了油泡,這些油泡就是三酸甘油脂,肝臟可能會有一點腫大,也可能會有一些上腹部疼痛的症狀,但絕大多數沒有感覺,肝功能指數AST、ALT、ALP、γ-GT可能上升,但很少高過10倍,除非到了末期硬化,否則不會有黃疸、腹水的症狀。

二、脂肪肝到底重不重要?為什麼有的醫生說不重要,有的醫生又說得很嚴重。

以往醫界一直認為脂肪肝不是那麼重要,是一種良性的狀態,可以不用太緊張。尤其是輕度的脂肪肝,沒什麼大礙,應該不會造成嚴重的後果。直至近幾年對脂肪肝的研究和暸解愈來愈多,它的重要性也愈來愈受到重視。

(一)我們現在知道十之八九的患者是單純的肝脂肪堆積狀態,其實對肝的影響不大,真的可以說是一種良性狀態。但有大約1/10的脂肪肝患者可能發展成脂性肝炎,也就是除了油泡以外,還有肝臟發炎、肝細胞壞死的情況,這種情況比較有問題。其中1/3 ~ 1/4可能由肝纖維化慢慢進行到肝硬化,甚至發生肝癌,不過脂肪肝發生肝癌的機會還是比B、C型肝炎患者少太多,大約只有1至2 % 的肝癌可能和脂肪肝有關。問題是,如何分別單純的脂肪肝或脂性肝炎以及肝炎的嚴重狀況?雖然腹部超音波、電腦斷層掃描及核磁共振檢查均可以診斷脂肪肝,但目前只有肝組織切片可以分辨並正確評估肝炎以及纖維化的嚴重情況。一般說來,年紀比較大( > 50歲)、女性脂肪肝患者、肥胖症以及糖尿病患者發生脂性肝炎的比例較高。轉胺梅GOT、GPT的高低無法判別是否有脂性肝炎,但是如果GOT > GPT代表已經出現了肝硬化。

(二)另一個重要的發現是從肝移植的經驗發現到,如果捐贈的肝臟有脂肪肝,則移植後新肝沒有發揮正常功能造成移植失敗的機會大增,這種情況的發生和脂肪化嚴重程度相關。這代表移植的肝臟會有一段時間沒有血流灌注,有脂肪堆積的肝臟對於這種傷害的抵抗力差,因此脂肪肝容易受到二次傷害的問題,也不容忽視。所以現在有明顯脂肪肝的肝臟無法捐贈,必須丟棄。

(三)脂肪肝還有一項重要、值得注意的地方是脂肪肝代表身體代謝,尤其是脂肪的代謝出了問題,脂肪肝可以說是「代謝症候群在肝臟的表現」。

腰圍過大(男 > 90 cm,女 > 80 cm)、高血壓、高血糖、高血脂或高密度膽固醇過低,5項中出現3項的人就是代謝症候群,代謝症候群患者罹患心血管疾病、腦中風的風險大大增加。所以即使肝臟沒有出現大問題,有了脂肪肝也應該好好檢視是否也有代謝症候群,立即處理才能強心又健肝。

三、脂肪肝相關的疾病很多,包括酗酒、C型肝炎、鐵質沉著症、銅代謝異常、某些藥物如Tamoxifen、AZT以及Perhexiline等、某些化學物質如甲基甲醯酸也會引起脂肪肝,一般所謂的脂肪肝,是指排除以上因素所致的脂肪肝,正確的名稱是「非酒精性脂性肝病」。它是目前最常見的肝病,約20 % 的成人有脂肪肝的問題,各年齡層均可發現。40至49歲最多,男女比例相當。肥胖的人七至八成有脂肪肝,糖尿病患者五成至七成有脂肪肝。

四、為什麼會罹患脂肪肝?

脂肪肝的發生與飲食、環境以及個人體質有關。主要原因是血流帶了過多的脂肪酸到肝臟,超過了肝細胞可以處理的情況。若有吃太多、肥胖(尤其是腹部肥胖)、糖尿病、高血脂引起的胰島素抗性、粒線體功能差或肝細胞不能順利將三酸甘油脂以脂蛋白的形式排出肝臟,三酸甘油脂就以油泡的型式積在細胞質內。若再加上肝細胞內的氧化壓力造成自由基對肝細胞的傷害就可能發生脂性肝炎,那就比較不好了。氧化壓力來自肝細胞內的過氧化體內脂肪酸的β氧化作用。若粒線體負荷過重造成粒線體功能不佳以及胰島素抗性的狀態都可能發生這樣的狀況。其中,胰島素抗性也會使得肝細胞內cytochrome p450中的CYP2E1 及CYP4A活性增加,以致細胞內游離氧化自由基增加,CYP2E1 在飢餓、糖尿病、肥胖及胰島素抗性的情形下都會有活性增加的情況。肥胖的人(BMI>30)中70 到80 % 有脂肪肝,其中約20 % 有脂性肝炎。當然也有肥胖的人卻沒有脂肪肝的,說到肥胖必須提到,一樣是脂肪,皮下、四肢以及臀部的脂肪與腹部堆積的脂肪對新陳代謝的影響卻是不一樣的,這就是為什麼腹圍這麼重要。腹部的脂肪較腰、臀部的脂肪不好,容易合併心血管問題,且腹部的脂肪溶解後經靜脈血流到達肝臟,對肝臟的影響最大。腰臀圍比,女性宜< 0.8,男性宜< 0.9。近來兒童或青少年肥胖的問題日漸嚴重,脂肪肝也成為青少年健康的問題,大約2 % 以上的兒童或青少年有脂肪肝。

五、脂肪肝如何治療?

減重與運動是目前唯一確認有效的脂肪肝治療方法。脂肪肝其實是一種可逆的狀態,很多病患發現脂肪肝後,經過生活習慣的調整—減少食量、減重多運動後,脂肪肝就消失了!運動不但可以消耗熱量,更可以增加身體對胰島素的反應。除此之外,減重還有很多要注意的事情,吃得好、吃得對也非常重要,有人甚至認為均衡營養的重要性超過減重。營養素的缺乏(尤其是抗氧化劑的缺乏)會對肝臟造成傷害,對脂肪肝的影響比正常人還更嚴重,因為脂肪肝的人肝臟內的抗氧化劑量會減少(可能因為氧化壓力大、消耗多所致)。所以減重除了吃得少以外,一定要注意營養素的均衡,不可偏廢。

六、究竟減重要注意哪些呢?

(一)五大類營養素:五榖、雜糧、蔬果、奶、蛋、肉、油脂,樣樣不可少,只是不可過量。可以增加蔬菜、纖維素的量。也不建議吃大量蛋白質,因脂肪肝的人常有高血壓與心血管問題,大量蛋白質容易傷害腎臟。

(二)三餐都要吃。千萬不要讓自己長時間處於飢餓狀態,因飢餓會造成肝內麩胺基硫(glutathione)、維他命C、維他命E下降,脂肪肝的人比沒有脂肪肝的人尤其嚴重,且因粒線體功能已經不是那麼好,使飢餓狀態造成的氧化壓力更加大,所以有脂肪肝的人比健康的人更不能承受飢餓造成的傷害。根據研究,有脂肪肝的田鼠飢餓18小時後,轉胺梅ALT上升8倍之多;沒有脂肪肝的田鼠則很正常。

(三)減重除了控制飲食或運動之外,當然也可考慮併用合法的減肥藥,如:羅氏鮮、諾美婷。病態性肥胖的人也可考慮使用胃繞道減肥手術來達到減重的目的。

但是須注意幾個問題:

1.減肥藥可能造成脂溶性維生素缺乏(尤其是維他命E缺乏),對肝臟造成更大的傷害,所以一定要補充脂溶性維生素。

2.有些減肥藥,心臟病患者是不可以使用的,使用前請先諮詢醫師。

3.減肥手術造成的快速減重可能加重脂肪肝,腸繞道手術有不少病患肝衰竭死亡的例子,目前已不建議做這種手術。胃繞道手術減重沒那麼快速,比較起來不會有肝衰竭的問題,但手術後脂肪肝還是會加重,之後才會慢慢的恢復。

(四)減重不可快速。快速減重會造成不良的新陳代謝變化且脂肪的溶解會帶進肝臟更多游離脂肪酸,因此脂肪肝會更嚴重-- 研究顯示,減重每週超過1.6公斤以上,即可觀察到肝組織惡化的現象。所以建議減重慢慢減,1週0.5公斤,1個月2公斤,如此壓力也不會太大,最重要的是持之以恆。

七、藥物治療:雖然降血糖藥、肝庇護劑、抗氧化劑維生素E、營養素betain等均有研究顯示治療後肝指數或病理上的進步,但仍需更多研究來確認其療效,目前並沒有被確認有效的脂肪肝治療藥物。建議糖尿病本身又有脂肪肝的患者使用口服降血糖藥物時可考慮選用Rosiglitarone來增加對胰島素的反應。

結論

為避免脂肪肝對肝臟造成的傷害,從小就要培養良好的生活及飲食習慣。不要過食,飲食均衡、多運動,只要營養不要肥胖!

您不知道的脂肪肝

仁愛院區消化內科 林聰蓉 醫師

什麼是脂肪肝?什麼是非酒精性脂肪肝病?什麼是非酒精性脂肪肝炎?

脂肪肝可先分為兩大類,一是酒精性脂肪肝,一是非酒精性脂肪肝。長期喝酒會引起脂肪肝,若持續喝酒,酒精性脂肪肝會進展成酒精性肝病,甚至是酒精性肝硬化。而今天文章所討論的重點在非酒精性脂肪肝病,它的定義是喝酒的量沒有達到會引起肝傷害的人,肝臟出現以大空泡﹝macrovesicle﹞為主的脂肪沉積。而要喝多少量的酒才會引起肝傷害?一般是女性平均每天20克,男性平均每天30克酒精的量,足夠引起肝傷害。若以平常大家常喝的酒來估計,20克酒精的量約相當於易開罐啤酒兩罐,或120毫升紅酒兩杯,或90毫升烈酒一杯。在非酒精性脂肪肝病中,約有十分之ㄧ是屬於非酒精性脂肪肝炎,雖然是一字之差,但非酒精性脂肪肝炎代表的是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人,診斷的前提是要作肝切片,肝臟組織切片上除了看到有脂肪沉積外,還要有白血球的浸潤﹝lobular inflammation﹞與肝竇旁的纖維化﹝perisinusoidal fibrosis﹞。

非酒精性脂肪肝病的盛行率

在台灣地區,非酒精性脂肪肝病在一般人口真正的盛行率還不知道,尚待大規模的流行病學調查。而以美國來講,非酒精性脂肪肝病在成人人口的盛行率約為20%到30%,在糖尿病病人的盛行率可高達50%,而在肥胖病人的盛行率更可高達70%。隨者國人飲食習慣日益西化,台灣非酒精性脂肪肝病的盛行率將與美國相去不遠。

非酒精性脂肪肝病的症狀

非酒精性脂肪肝病通常沒有症狀,少數病人可能有一些非特異性的症狀,如疲勞、右上腹脹、肝腫大等。有許多病人都是在健康檢查時發現肝功能異常,才注意到非酒精性脂肪肝病的存在。

非酒精性脂肪肝病的診斷

要診斷非酒精性脂肪肝病,首先要符合所謂「非酒精性」的定義,這要詢問病人的病史來確定。接下來要排除其它慢性肝病的可能,包括慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、藥物性肝炎、自體免疫性肝炎、原發性膽道硬化、遺傳性的銅或鐵代謝障礙,這些疾病可以從血液檢查或病史詢問得到答案。最後就要確認肝臟是否真的有脂肪沉積,超音波在診斷肝臟脂肪沉積的敏感性與特異性都高達90%以上,也是臨床上確認脂肪肝存在最經濟方便的診斷工具,而電腦斷層掃描以及核磁共振掃描當然也可顯示肝臟脂肪沉積的存在,但這兩個檢查若只用來診斷是否有脂肪肝,那就太浪費醫療資源了。這裏要特別強調的是,這些影像學檢查,只能顯示脂肪的存在和程度,並無法分辨只是單純脂肪沉積或是非酒精性脂肪肝炎,要分辨這兩者只有靠肝切片檢查,也只有透過肝切片才能預測非酒精性脂肪肝病的進展與預後。

非酒精性脂肪肝病的相關疾病

非酒精性脂肪肝病與「代謝症候群」密切相關,而非酒精性脂肪肝炎以前又叫作代謝性脂肪肝炎。代謝症候群的定義是:中廣型肥胖、血中三酸甘油脂高、血中高密度膽固醇低、血壓高、空腹血糖高,這五項指標中有三項符合條件,那就是已經罹患了代謝症候群,是心血管疾病、糖尿病的高危險群。非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現,這些疾病都有一個共同的成因,那就是「胰島素阻抗性」。

非酒精性脂肪肝病的致病機轉

關於非酒精性脂肪肝病的致病機轉有所謂的二擊﹝two hits﹞理論。第一擊指的是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程,它的是成因就是所謂的「胰島素阻抗性」,進而增加脂肪的分解與造成高胰島素血症,而高胰島素血症會增加肝細胞內游離脂肪酸的合成且降低脂蛋白apolipoprotein B-100的合成,這會使得過量的三酸甘油脂沉積在肝細胞內,也就是所謂大空泡﹝macrovesicle﹞的脂肪沉積。第二擊指的是肝細胞內所沉積的脂肪到發生脂肪性肝炎的過程,它的成因是來自於自由基對細胞的傷害,因沉積的脂肪會受到細胞內胞器如粒腺體﹝mitochondria﹞、微粒體﹝microsome﹞、過氧化體﹝peroxisome﹞中酵素的代謝作用,過程中就會產生自由基,自由基除了會造成脂質的過氧化﹝lipid peroxidation﹞而破壞細胞外,它會再刺激一些細胞激素﹝cytokine﹞的表現進而加重肝臟的發炎反應與纖維化。

非酒精性脂肪肝病的自然病程

醫師最常被病人問到的問題是,他的脂肪肝到底嚴不嚴重,輕度?中度?還是重度?會不會進展成肝硬化?針對這些問題,我們要特別釐清,前面提過的非酒精性脂肪肝炎,這是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人,因發炎會造成肝細胞的破壞,這一群病人的臨床意義是,他們最可能進展纖維化,甚至到纖維化的最後階段,也就是肝硬化。但是讓醫師最困擾的是,只有作肝切片才能診斷非酒精性脂肪肝炎,也才能告訴病人他的非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重。換句話說,超音波檢查的脂肪肝嚴重程度,或是抽血檢查肝轉胺脢指數﹝GOT/GPT﹞的高低,並不能代表非酒精性脂肪肝病真正的嚴重程度,只有肝切片檢查才能告訴我們答案。而臨床上醫師並不會建議非酒精性脂肪肝病病人做肝切片檢查,主要是因為肝切片畢竟是侵襲性檢查,且有沒有作肝切片並不影響治療原則。雖然如此,許多學者透過研究,還是找到非酒精性脂肪肝病肝切片纖維化嚴重度的一些臨床獨立預測因子,這些因子包括:年齡大於45歲、肥胖﹝身體質量指數大於30﹞、肝轉胺脢指數GOT與GPT的比值大於一、第二型糖尿病、高三酸甘油脂症等,而越來越多的研究發現,女性性別就是一個非酒精性脂肪肝病纖維化進展的危險因子,所以透過這些危險因子的評估,可以讓我們間接推測非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重?纖維化進展的危險性相對高低?

非酒精性脂肪肝病的治療

首先要強調的是,減重與運動是目前醫學上唯一確認有效的脂肪肝治療方式。回到之前所提的致病機轉的二擊﹝two hits﹞理論,很明顯地,根本的治療是針對第一擊,也就是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程,這有幾個方法,包括減重、飲食控制、運動與藥物治療。

減重:減重的用意不只是要減體重,更重要的是要減脂肪;減脂肪不是只為了減肝臟的脂肪,同時要把全身多餘的脂肪減掉;減掉了脂肪不只可以治療非酒精性脂肪肝炎,更可以避免腦血管與心血管疾病的發生。減重的原則很簡單,就是少吃與多動,難的是如何身體力行;對於達到肥胖標準的病人,還可以併用合法的減肥藥,如羅氏鮮或諾美婷輔助治療;而對於病態性肥胖的病人,胃繞道手術也是一個可行的方式。

飲食控制:飲食控制可以減重也可以治療脂肪肝。盡量選用高纖維食物,作到少油、少鹽、少糖的原則;含膽固醇之食物肥肉、豬油、蝦蟹、奶油、蛋黃、魚卵、牡蠣、動物內臟等盡量少吃。

運動:運動不但可以消耗掉體內過多的熱量,亦可增進身體對胰島素的反應。能量消耗的多寡視個人的體重,及每次運動的種類、時間及強度而決定。不同年齡層的人可以分別選擇適合的運動,每天運動量不需多,但貴在持之以恆。

藥物治療:目前醫學上還沒有任何藥物確認可以治療脂肪肝。以下列出曾被發表用來治療非酒精性脂肪肝病之藥物,針對第一擊致病過程的藥物有降低胰島素阻抗性藥物﹝如Troglitazone、Rosiglitazone、Metformin等﹞或降血脂藥[如clofibrate、gemfibrozil等],通常可分別用在合併糖尿病或高血脂病人的身上。而有一些藥物是作用在致病機轉第二擊,也就是減少自由基對肝細胞的傷害,包括抗氧化劑﹝如Vitamin E、Betaine等﹞與某些肝庇護劑﹝如Silymarin、Ursodeoxycholic acid﹞,這些藥物可能有幫助,但其療效仍待進一步確認,目前並不建議使用。

非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現,除了少數非酒精性脂肪肝病會進展外,我們更應把它當成是心血管疾病高危險群的一個指標。任何疾病都是預防重於治療,非酒精性脂肪肝病亦然,代謝症候群也是如此。最後要送大家一句話:「減脂不只是為了肝,也不只是為了心,而是為了寶貴的生命。」